補中益氣湯加味治頭暈案

    【病案】

陳某，女，54歲，於2016年2月26日初診。主訴：頭暈伴有頭痛1月余。患者現面色黃暗，頭暈頭痛，目不欲睜，目開則覺暈甚，胸悶痛，疲倦乏力，氣短懶言，反酸，大小便正常，舌質淡苔薄白，脈沉弦。既往史有高血脂、慢性胃炎、乳腺癌化療術後病史。廣東省珠海市中西醫結合醫院劉志龍教授認為此頭暈乃因中氣不足所致，治當健脾益氣，寬中和胃，方用補中益氣湯加味。

處方：生黃芪20克，潞黨參15克，炙甘草5克，廣陳皮10克，北柴胡10克，廣升麻10克，石菖蒲30克，炒白朮15克，懷山藥30克，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

醫囑：注意休息，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品，節房室，暢情志。

二診（2016年3月8日）：前藥後頭暈頭痛大減，胸悶痛亦減輕，但近來感冒咳嗽，遂改用柴胡桂枝湯治療外感咳嗽。

【按】：頭暈臨床多見，一般來講，頭暈虛多實少，中虛患者容易出現反酸、嘔惡等症狀。此案患者乃乳腺癌化療術後，故而出現一派中氣不足之證，氣虛則清陽不展故而頭暈頭痛，目不欲睜，目開則覺暈甚；氣虛不能振奮精神則疲倦乏力，氣短懶言；加之有慢性胃炎病史，故而面色黃暗，反酸；胸悶痛乃濁陰上蒙所致胸陽不展。故而劉志龍教授用補中益氣湯健脾益氣治療主證，另加石菖蒲和懷山藥寬中和胃治療兼證。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【補中益氣湯加味治頭暈案析義】

本案以"虛陽不升"為病機核心，體現了李東垣"脾胃內傷，百病由生"之旨。患者乳腺癌術後兼有慢性胃炎，化療更伐中州之氣，形成"土虛木搖"之候。其脈沉弦而非洪大，恰如【四診抉微】所言"沉主裏病，弦應肝風"，提示此眩暈非肝陽上亢，實乃脾虛清陽不升所致。

立方之妙，首在謹守東垣原方架構：黃芪為君，佐參、術、草建中州；柴胡、升麻量等，暗合"欲降先升"之機。加味尤見匠心：石菖蒲30克為點睛之筆，此物【本經】謂其"通九竅"，現代藥理證實可改善腦循環，其芳香化濁之功，正解胸陽被遏之困；懷山藥30克與白朮形成"一守一運"藥對，既固護胃陰，又助脾運化。全方未用一味直接止眩之藥，而眩症自平，此即【內經】"伏其所主，先其所因"之體現。

二診轉方柴胡桂枝湯，看似另起爐灶，實有深意。患者中氣漸復而遇外感，此時若續用升提，恐有"拔腎根"之虞。桂枝湯調和營衛，柴胡疏達少陽，既御外邪，又不傷已復之氣機，正合"急則治標"之旨。此案啟示：治內傷雜病須明"標本緩急"，中氣虛弱者外感，當遵"扶正祛邪"原則。

今人臨證常見誤區有二：一見眩暈即投天麻鈎藤，不辨虛實；二遇化療後患者輒用滋膩填補，反礙脾運。劉教授此案示範了"補中益氣法"在現代醫學情境下的活用，其辨證思路深得"治病求本"之三昧，值得後學玩味。

【補中益氣法調治虛性眩暈芻議——兼析劉志龍教授驗案】

眩暈一證，【內經】有"上虛則眩"之論，丹溪主痰，河間主火，景岳獨重虛證。今觀劉教授此案，誠得古人法度，尤合東垣補中益氣之旨。茲就本案理法方藥析義如下：

一、病機探賾
患者年逾五旬，又經化療戕伐，中州衰憊之象顯著。脾主升清，胃主降濁，中氣一虛，清陽不升則頭暈目眩，濁陰不降則胸悶泛酸。脈沉弦者，乃虛中夾滯之象；舌淡苔薄，正合氣虛本色。此與【脾胃論】"脾胃虛則九竅不通"之論若合符節。

二、方藥解析
補中益氣湯為東垣名方，本案加減頗具匠心：
1. 生黃芪、黨參為君，佐白朮、山藥，成四君之變局，尤重健脾益氣之功。山藥用量獨重，既助脾運，又養胃陰，契合化療傷陰之機。
2. 升麻、柴胡用量均衡，遵"輕可去實"之訓，以1:1比例升舉清陽。
3. 石菖蒲30克為點睛之筆，此物辛溫通竅，既可助升清之力，又能化胃中濁滯，一藥雙關。
4. 陳皮用量適中，理氣而不耗氣，暗合"補而不滯"之旨。

三、治法啟示
本案體現"治病求本"原則，雖見反酸、胸悶等標證，仍堅守補中大法。其加減法度可資借鑑：
1. 虛性眩暈見消化道症狀，當辨虛實主次。本案反酸屬虛性泛吐，故不取左金、烏貝等常法。
2. 化療後患者多見氣陰兩虛，山藥、白朮同用，剛柔相濟，較單用溫燥更為妥帖。
3. 升提藥與和胃藥比例需權衡，本案升麻、柴胡總量20克，配伍30克石菖蒲，升降得宜。

四、臨證要點
1. 虛性眩暈服補劑反劇者，多因升降失調，可酌加降濁之品。
2. 化療患者使用升提藥，當審其有無骨髓抑制，血象過低者慎用柴胡。
3. 此類患者需重視"藥後調攝"，本案醫囑中"節房室，暢情志"二語，實為鞏固療效關鍵。

此案示人：治眩非獨責肝，補中亦可收功。劉教授深諳東垣之學，於補中益氣湯中佐入醒脾和胃之品，既守經方本義，又應時代新變，堪為活用古方之典範。學者當於此等驗案中，細參辨證眼目與用藥分寸。