路志正：乾燥綜合徵並扁平苔癬案

    【病案】

    張某，女，65歲， 2013年4月27日就診。

    主訴：口鼻眼乾10年余。患者口、鼻、眼乾燥10年余，在北京某三級綜合醫院診斷為：乾燥綜合徵，扁平苔癬。服藥不詳。就診時患者唇癟，舌干口燥，常飲漱不欲咽。喜溫飲，易生口瘡，思慮過度，寐差入睡難，易醒。胃脘嘈雜不適數月，納可，且伴有雙手指掌關節冷痛，時發作，小便調、大便不成形、黏滯，1日1～2次。望其形體中等，面黃泛赤，唇紫；舌體胖大邊有齒痕、質紫暗、苔白膩微黃、舌體絡脈瘀紫；診其脈沉細濡小澀。

    證屬：脾虛濕熱內蘊，寒熱錯雜之侯。

    治法：辛開苦降，寒熱並用，健脾和胃，清化濕熱，兼以活血。

    方藥：西洋參10克（先煎），功勞葉18克，玉蝴蝶10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，姜半夏12克， 乾薑8克，炒黃芩12克，黃連3克，茵陳12克，石見穿15克，婆羅子10克，炒三仙（各）12克，炒枳實12克，車前子15克（包煎），生龍牡各30克（先煎），丹參15 克。

    14劑，水煎服，日1劑。

    二診：服上方14劑後，口、鼻、眼乾燥減輕，已能入眠。胃脘嘈雜感稍減，雙手指掌關節冷痛，時發作，大便已成形、黏滯，1日1～2次。望其面黃泛赤，唇略紅潤；舌體胖大邊有少許齒痕、質紫暗、苔白膩微黃、舌體絡脈瘀紫；診其脈沉細濡小澀。

    知方已對證，仍守方而行。繼進14劑。

    三診：服上方後，口、鼻、眼乾燥減輕，已能入眠。胃脘嘈雜感稍減，雙手指掌關節冷痛，時發作，大便已調。望其面黃泛赤，唇略紅潤；舌體胖大邊有少許齒痕、質暗紅、苔白膩、舌體絡脈瘀紫；診其脈沉細濡小澀。

    上方去生龍牡，加桂枝10 克，以溫通經脈，再進14劑。

    四診：口、鼻、眼乾燥明顯減輕，胃脘嘈雜感減，雙手指掌關節冷痛感減，望其面色轉澤，唇紅潤；舌體胖、質暗紅、苔白膩、舌體絡脈瘀紫；診其脈濡、小澀。

    上方去茵陳加炒山藥30克，再進14劑。

    後宗此方，調理2月余，諸症基本消失。

    【按】：乾燥綜合徵並扁平苔癬屬於結締組織疾病，病因複雜，病情纏綿，治療棘手，西醫多用免疫抑制劑及激素治療。中醫認為肺燥傷陰、肝鬱化火、脾虛不運、腎陰不足致陰津虧乏，臟器、肌膚失濡而成。陰津虧乏是其主要病機，而本案路志正以辛開苦降，寒熱並用，健脾和胃，清化濕熱，兼以活血為大法。臨證中，根據病機、病情變化，適度加減，待熱清濕化，脾胃健運，濁毒得蠲，瘀滯得化，津液得布，則諸症自消。

路志正治療乾燥綜合徵並扁平苔蘚案析義

本案為路志正教授診治乾燥綜合徵合併扁平苔蘚之典型醫案，體現了中醫辨證論治之精微與整體觀。患者以口鼻眼乾十年為主訴，兼見寒熱錯雜、濕熱內蘊之象，路老以『辛開苦降、寒熱並用』為法，終獲顯效，茲析其理法如下：

一、病機辨析
患者久病燥證，然非單純陰虛燥熱。其舌胖大齒痕、苔白膩微黃、脈沉細濡澀，顯系脾虛濕蘊；唇紫、舌絡瘀紫，則為血瘀之徵；胃脘嘈雜、喜溫飲、便溏黏滯，提示中焦寒熱互結。路老斷為『脾虛濕熱內蘊，寒熱錯雜』，深合【傷寒論】厥陰病『上熱下寒』之機，亦與【溫病條辨】『濕溫』證類相參。

二、方藥解析
1. 辛開苦降，調和寒熱
方中乾薑、半夏辛溫開結，黃芩、黃連苦寒降泄，取法半夏瀉心湯之意，斡旋中焦。更佐茵陳、車前子清利濕熱，婆羅子、枳實行氣寬中，共解濕熱膠結之困。

2. 健脾化濕，兼顧活血
西洋參、炒薏苡仁益氣健脾；功勞葉、玉蝴蝶潤燥而不助濕；丹參、石見穿活血通絡，針對舌絡瘀紫之血瘀證。尤其妙用生龍牡潛鎮安神，既治寐差，又防虛陽上浮之面赤。

3. 隨證加減之妙
三診去龍牡加桂枝，取其溫通經脈以緩關節冷痛；四診去茵陳加山藥，因濕熱已減，轉以健脾固本。此皆示人以『動態辨證』之要。

三、臨證啟示
乾燥綜合徵屬中醫『燥痹』範疇，然路老不拘於『滋陰潤燥』常法，而從脾胃論治，蓋因『脾為後天之本，津液生化之源』。本案濕熱瘀互結，若一味滋膩反助其壅滯。路老以『通補兼施』為綱，既化濕瘀之實，又補脾虛之本，終使津液得復，燥象自除。

結語：此案彰顯『治病求本』之旨，提示燥證當辨虛實寒熱，尤需重視脾胃樞紐作用。路老用藥精當，法度嚴謹，堪為後學典範。

路志正教授治療乾燥綜合徵合併扁平苔癬醫案評析

本案展示了國醫大師路志正教授運用"寒熱並調、辛開苦降"法治療疑難雜症的獨特思路，體現了中醫辨證論治的精髓。患者病程長達十年，證候覆雜，路教授通過精準辨證取得顯著療效，值得深入探討。

一、病機分析
患者呈現"脾虛濕熱內蘊，寒熱錯雜"的複雜病機：既有口鼻乾燥、舌干思飲的上焦燥熱之象，又見胃脘嘈雜、大便黏滯的中焦濕熱表現，兼有指節冷痛的下焦寒象。舌象胖大齒痕示脾虛，紫暗絡脈示血瘀，白膩微黃苔顯濕熱，脈沉細濡澀應氣虛濕阻。此乃三焦同病、虛實夾雜之候，非單純滋陰潤燥可解。

二、組方特色
1. 辛開苦降調樞機：以乾薑配黃連、黃芩，取半夏瀉心湯之意，姜夏辛開醒脾，連芩苦降清熱，恢復中焦升降之職。
2. 健脾化濕固根本：炒薏苡仁、枳實、三仙等健運中州，佐車前子分利濕濁，符合"治燥不忘祛濕"之旨。
3. 活血通絡兼治標：丹參、石見穿活血通絡，針對舌絡瘀紫之象，體現"久病必瘀"治療思想。
4. 特殊用藥精當：玉蝴蝶清潤利咽，婆羅子疏肝和胃，功勞葉養陰清熱，三藥合用兼顧燥、濕、瘀三重病理因素。

三、診療啟示
1. 動態辨證思維：二診見效即守方，三診減生龍牡加桂枝通陽，四診去茵陳加山藥健脾，體現"觀其脈證，隨證治之"的辨證精髓。
2. 整體調節優勢：未囿於"乾燥即滋陰"的常規思路，而是通過調理脾胃樞機，使津液自生，濕熱得化，瘀結得通，終獲全效。
3. 方證對應原則：患者寒熱錯雜表現與【傷寒論】瀉心湯證高度契合，路教授古方新用，驗證了經方的臨床價值。

此案提示，對於複雜難治性自身免疫疾病，中醫通過整體調節、恢復氣化功能，往往能取得意想不到的效果。路教授辨證之精準、用藥之巧妙，堪為後學典範。