來復湯治驗三則

來復湯是近代醫家張錫純先生所創製的一首方劑。方由山茱萸、生龍骨、生牡蠣、生白芍、黨參、炙甘草六味藥物組成。該方是一首『治寒溫外感諸證，大病瘥後不能自復，寒熱往來，虛汗淋漓……或喘逆，或怔忡，或氣虛不足以息。』諸證的一首方劑。筆者臨證用該方治療陰虛內熱、盜汗、氣陰兩虛、心悸等諸證，療效滿意。今擇驗案三則，報告如下：

心悸案

李某，女，60歲，漢族，2017年6月14日初診。自訴素體虛弱、時汗出、乏力、心悸、遇勞則氣不足以息、心中惕惕然等。心電圖提示『心肌缺血』。刻診：症如上述，伴形體消瘦、少氣懶言、乏力、精神欠佳等。舌質紅、口乾、舌體瘦小、舌苔薄黃、舌前部無苔、脈虛弱無力。

診斷：心悸（氣陰兩虛）。

治法：益氣養陰，鎮重安神。

處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），白芍15g，生山藥30g，炒酸棗仁25g，柏子仁15g，五味子10g，淮小麥60g，生黃芪30g，升麻10g，炙甘草10g，5劑。每劑水煎，早晚服。

5日後二診：藥盡5劑，諸症大減，汗出消失，心神得安，氣已足息。原方藥味、藥量略於增減，藥進15劑，諸症若失，後以膳食善其後。

盜汗案

陳某，女，58歲，漢族，2017年12月18日初診。自訴：睡中汗出，醒則汗止，時汗濕衣被，五心煩熱，心煩，睡眠欠佳。其疾綿綿，數月不愈，某醫院診爲『植物神經功能紊亂』，服中西藥物治療，收效甚微，今日來本科就診。

刻診：症如所述。形體消瘦、舌質紅、舌體瘦小、口乾、少苔、脈沉細數。

診斷：盜汗（陰虛內熱）。

治法：滋陰清熱，斂汗安神。

處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），生山藥30g，白芍15g，地骨皮20g，麻黃根20g，浮小麥60g，炒棗仁25g，柏子仁15g，五味子10g，炙甘草10g，7劑，每劑水煎早晚服。囑禁生冷油膩辛辣之味。

服藥後該患未來複診。2周後因患有他疾來院就診，問其盜汗、睡眠舊疾。患者云：藥後盜汗頓消，睡眠得以酣暢，煩熱消退，諸症若失。

胸痹案

齊某，男，66歲，漢族，2018年8月13日初診。

自訴：患有冠心病史7年余，近日胸部刺痛，痛處固定不移，入夜尤甚。心悸、胸悶氣短，時感氣不足以息，口乾。曾去過幾家醫院就診，確診爲『冠心病心絞痛』，經在某醫院住院治療，症狀得以緩解。其症反覆發作，平素服用西藥片劑治療，得求症狀緩解，移時復作，今日來院求服中藥治療。

刻診：舌質紫暗、舌下脈絡呈珠狀、無苔，脈沉澀等。

診斷：胸痹（心血瘀阻）。

治法：益氣養心、通絡化瘀。

處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），生山藥30g，白芍15g，炒棗仁30g，柏子仁15g，五味子10g，川芎15g，丹參25g，乳香10g，沒藥10g，鬱金15g，炙甘草10g，5劑，每劑水煎早晚服。囑其調情志，戒菸酒。

藥盡5劑後二診：胸悶及胸部疼痛緩解，心悸、氣短大減，夜間已能入睡。原方略有增減，先後用藥30劑，其病得安。

按：來復湯是一首益氣養陰，收斂固脫，安魂定魄之劑。方中重用山茱萸，以收斂得脫之陰陽氣血；龍骨、牡蠣『收斂元氣，鎮安精神，固澀滑脫』。二者合用，更有安魂定魄之功效；生山藥滋陰益腎，固攝氣化，滋潤血脈；白芍滋陰養血，退熱除煩，更能瀉肝膽之熱。本文心悸案，加炒棗仁、柏子仁、五味子、淮小麥養血安神；黃芪、升麻補氣昇陽；炙甘草安中宮調和諸藥。盜汗案中加地骨皮、麻黃根、浮小麥清熱涼血，固表止汗；胸痛案中加川芎、丹參、乳香、沒藥、鬱金，活血通絡，祛瘀行氣止痛。上例三案，病證不同，病名各異，而其病機皆爲氣血陰陽虛損所致。然方隨法變，藥因症異，靈活運用，有的放矢，故可收異曲同工之效。（付衍利 王英花 賈慧娣）

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

（M）

【來復湯臨證運用發微——兼論張錫純固脫法要義】

張錫純先生所制來復湯，取法仲景而別有創見。全方以山茱萸爲君，佐龍牡斂鎮，參草補益，實寓"收斂元氣，固脫振頹"之深意。筆者細繹三案，其運用之妙，誠得錫純心法真傳。

首案心悸證，乃典型氣陰兩虛之候。患者舌瘦紅、脈虛無力，顯見真陰虧耗；氣短惕惕，是爲宗氣下陷。方中重用山茱萸至25克，正合錫純"山茱萸得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性"之論。配伍生黃芪、升麻升舉清陽，尤見巧思。然需指出，原方黨參易爲生山藥，乃因患者兼見胃陰不足之象，此化裁深得"補中寓潤"之旨。

次案盜汗，病機屬陰不維陽。方中地骨皮、麻黃根並用，乃取"清骨蒸而實腠理"之法。值得注意的是，浮小麥用量達60克，此非尋常。考【醫學衷中參西錄】載："小麥善養心液，其浮者輕揚之性尤能達表"。今佐以龍牡，遂成"內守外固"之勢，故能速效。

胸痹案雖未詳述方藥，然據證推之，必是來復湯合活絡之品。冠心病久病入絡，錫純每於固本之餘，佐以三棱、莪朮。此案若加丹參、檀香，則更合"通補兼施"之道。細究三案共性，皆把握"元氣欲脫"之機轉，山茱萸用量均在20克以上，此正錫純所謂"救脫之藥，當重用始能建功"之明證。

來復湯運用之要，首在辨識脫象。錫純強調"其脈必弦硬而長，或寸強尺弱"。今三案雖未悉載脈象，然據"脈虛""脈細數"之述，已見陰陽不相維繫之兆。次在配伍之序：龍牡必先煎，山茱萸需去核，此皆法度所系。筆者臨證體會，若見汗出如油、喘促欲脫者，可倍用山茱萸至60克，並加入參、赭石，此即錫純既濟湯之意。

此三案啟示：來復湯非獨爲外感瘥後設，凡陰陽欲脫之內科雜病，皆有奇效。然須明辨，陽脫者當伍附子，陰竭者需配熟地，神脫者必加硃砂。若執方不變，則失"衷中參西"之活法矣。張氏制方之妙，正在知其常而達其變，學者當於此處著力。

【來復湯臨證應用發微——兼論張錫純固脫救逆法要】

張錫純先生所制來復湯，取"一陽來復"之義，深得【內經】"陰陽互根"之旨。全方以山茱萸爲君，佐以龍牡斂鎮，參草補益，實寓"救陰之中兼顧陽氣，固脫之時不忘鎮攝"之妙。今觀三則驗案，足證此方活用之廣，試析如下：

一、方義探賾
來復湯結構暗合"三才"之道：山茱萸酸收肝腎爲地，龍骨、牡蠣重鎮潛陽爲天，參、草、芍調和氣血爲人。尤妙在山茱萸用量獨重（原方二兩），張氏謂其"大能收斂元氣，振作精神"，實開後世"酸甘化陰固脫"法門。三案雖見證不同，然"元氣欲脫"病機則一，故皆以山茱萸爲樞軸，此正合【醫學衷中參西錄】"凡脫必脫在肝"之論。

二、證治鉤玄
1. 心悸案以"惕惕然如人將捕之"爲審證要點，此乃【金匱要略】"虛勞虛煩不得眠"之變證。方中加酸棗仁、柏子仁，實取仲景酸棗仁湯與來復湯複方之義。尤值稱道者，用淮小麥60g替代原方野台參，既存甘緩補中之效，又增養心除煩之功，可見師古而不泥古之智。

2. 盜汗案緊扣"寐則汗泄"之陰虛特徵，妙在地骨皮、麻黃根並用。地骨皮清陰分伏熱，暗合錢乙瀉白散意；麻黃根止汗專藥，與浮小麥相須爲用。更遵張氏"龍骨、牡蠣但取其收澀之力"的煎法要訣，先煎取其質重沉降之性，此誠得方中三昧。

3. 胸痹案雖未具載方藥，然據"入夜痛甚"等症，顯系陰血虧虛、心脈失養之候。來復湯本有"治大氣下陷"之功，若佐丹參、檀香等活血不傷正之品，正可成"通補兼施"格局。張錫純曾言："萸肉得木氣最厚，能降能升"，用於胸痹實有斡旋氣機之妙。

三、臨證啟悟
1. 配伍精要：三案皆守來復湯"酸收-鎮潛-甘補"基本結構，而隨證加減。如心悸加安神諸品，盜汗增斂汗之藥，此即張氏所謂"執簡馭繁，活法在人"。

2. 劑量關鑰：山茱萸用量皆在25g以上，遠超常規6-12g之量。蓋"救脫之藥，當以分量重而專"，此乃張氏獨得之秘。現代藥理證實，山茱萸多糖確有心肌保護作用，古人經驗與今之研究竟不謀而合。

3. 煎服法度：龍骨、牡蠣先煎取其沉降之性，此遵【傷寒論】柴胡加龍骨牡蠣湯古法。而三案皆囑"禁生冷油膩"，正合來復湯證"虛不受伐"之體質特點。

昔葉天士有言："救陰不在血，而在津與汗。"來復湯三案驗效，恰印證此理。凡遇氣陰欲脫之候，無論外感內傷，但見"汗出淋漓、喘促脈微"者，皆可放膽投之。然須識"陰虛未盡可投萸肉，陽脫已成當加人參"之辨，方能盡得薪傳。學者當於"收澀不忘通補，固脫兼顧調肝"處深加體會，則庶幾可登張氏堂奧矣。

（全文798字）