益氣柔肝、溫陽化濕治肢體麻木一例

患者喬某，女，65歲。因『左側肢體麻木疼痛半年』來診。半年前無明顯誘因下出現左側肢體麻木症狀，以肘膝關節遠端症狀明顯，夜間麻木感劇烈，白天稍減，夜不能寐。伴有雙眼視物模糊、自述雙眼『勞累感』等。多處求診，服用中藥湯劑、針灸、理療等，效果均不佳。診其體態偏胖，心肺及腹部未及明顯異常，雙側肢體肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出。舌淡胖，苔白，邊有齒痕；左寸口脈弦，右側寸脈如豆大，關尺脈細，形如蝌蚪。診斷爲肢體麻木，辨證爲肝鬱脾虛、陽虛濕盛。該病以柔肝法爲主，雜合健脾益氣、溫陽化濕法，以柔肝法合異功散處方：黨參9g，炒白朮12g，茯苓15g，陳皮6g，柴胡6g，炒白芍15g，川牛膝15g，柏子仁9g，當歸9g，升麻6g，山萸肉24g，乾薑6g，桂枝9g，甘草3g。水煎，沖附片顆粒6g，日1劑，分2次服。

患者服用4服，自述肢體麻木感明顯減輕，夜能安臥，視疲勞症狀緩解。

按：患者以肢體麻木病症求診，需行顱腦及頸腰椎檢查，以明確是否存在器質性病變。該患者除左側肢體麻木外，還存在眼睛疲勞感，左側屬肝木，肝開竅於目，肝經連目系，再按照脾主四肢、麻木爲營陰不能濡養的理論，所以處方先調肝脾。疏肝法，疏之更甚，用柔肝法治之。方藥用當歸、牛膝、柏子仁等，結合柴胡、炒白芍，柔中帶疏，以柔肝爲主；患者痰濕之體，源於腎陽不振，故以附片、乾薑、山茱萸，調和腎臟陰陽；桂枝、升麻，引陰出陽也。（馮宇 山東省菏澤市中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【益氣柔肝、溫陽化濕治肢體麻木案析義】

本案辨證精當，方藥配伍深合經旨，實爲肝脾同調、陰陽並治之典範。今從病機、治法、方義三端析之：

一、病機探賾
患者肢體麻木伴目勞，顯系肝脾失調、陽氣失宣之候。【素問·逆調論】言"榮氣虛則不仁"，而【金匱要略】更明示"邪在於絡，肌膚不仁"。細察其證，左脈弦主肝鬱，右寸如豆示陽氣浮越；舌淡胖有齒痕，乃脾虛濕盛明證。肝主筋而脾主肉，肝鬱則筋失濡養，脾虛則濕阻陽遏，此麻木晝輕夜重之由。目爲肝竅，肝血不榮故視勞；濕濁困陽，夜臥陽入於陰，濕遏更甚，故寐差。

二、治法鉤玄
1. 柔肝爲君：棄疏肝而取柔肝，深得【臨證指南醫案】"肝爲剛髒，非柔不和"之奧義。白芍、當歸、柏子仁柔潤養血，佐柴胡輕疏，仿逍遙散意而避辛燥。
2. 溫陽化濕爲臣：附片、乾薑溫振少陰，合山萸肉陰陽雙補，暗合腎氣丸法度。桂枝、升麻"引陰出陽"，取法東垣昇陽除濕。
3. 健脾益氣爲佐：異功散加牛膝，既實脾土以制水濕，又導藥下行以達四末。

三、方義發微
本方配伍尤具匠心：黨參、白朮培土榮木；茯苓、陳皮化痰滲濕；桂枝配牛膝，溫通上下；山萸肉伍附片，固本培元。更妙在升麻與牛膝相使，一升清陽，一降濁陰，斡旋氣機。全方恪守"肝脾同調、溫潤並行"之則，故能四劑顯效。

此案啟示：治麻木不可徒執活血通絡，當辨臟腑虛實。今人見麻木輒用蟲類搜剔，殊不知柔養調和亦是正法。然須注意，附片用量宜慎，必先煎久煎，非專業醫師不可輕試。另，老年麻木須排除中風先兆，本案未述影像檢查，臨證當引爲鑒。

【益氣柔肝、溫陽化濕治驗案析義】

喬姓患者肢體麻木之證，實爲肝脾失調、陽虛濕阻之典型。細究其理，當從三焦氣化與經絡循行解之。

一、病機樞要
患者左肢麻木而兼目疲，左屬肝而目爲肝竅，【靈樞·經脈】明言足厥陰"連目系"，此肝血不能榮筋之象。然舌淡胖有齒痕，脈見右寸豆大而關尺細，恰如【脈經】所言"陽微陰弱"，乃脾失健運、水濕內停之徵。更兼夜甚晝減，顯系陽氣不能溫煦，陰血不得暢行。此案病機有三層：肝失柔潤爲本，脾虛濕阻爲標，腎陽不振爲根。

二、方藥精析
方取異功散爲底，非獨健脾，實寓"治痿獨取陽明"之深意。柴胡、白芍相配，暗合四逆散柔肝之旨，佐以當歸、柏子仁，正合【本草備要】"肝苦急，急食甘以緩之"之訓。尤妙在山萸肉用至24克，遵張錫純"收斂元氣，振作精神"之法，與附片、乾薑構成水火既濟之勢。桂枝、升麻之用，非爲升提，實取"陽化氣，陰成形"之理，導濕濁從三焦氣化而出。

三、治法啟示
此案啟示有三：其一，肢體麻木不可概作風治，當辨臟腑虛實；其二，柔肝非獨滋陰，需佐溫陽以助氣化，正如【臨證指南醫案】云"通陽不在溫，而在利小便"；其三，脈象如豆、如蝌蚪者，當參合舌診，此即【診家樞要】"形氣相得者生"之驗。

今人治麻木多執活血一法，殊不知【素問·逆調論】早有"榮氣虛則不仁"之誡。本案以柔肝爲樞，斡旋中焦，溫煦下元，實得"疏其血氣，令其調達"之奧義。然須申明：附片之用必遵炮製規範，桂枝升麻配伍需察體質陰陽，讀者當以"辨證論治"爲綱，勿執方套病。