小陷胸湯合溫膽湯治療痰濕困脾

小陷胸湯出自【傷寒論】，原用於治療『小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者』。方由黃連、半夏、瓜蔞3味藥組成，具有清熱化痰、寬胸散結的功效，臨證治療內科雜病時，遇有痰熱交阻、胸脘痞滿、按之疼痛、苔黃膩、脈浮滑者，均可用此方隨證加味，每獲良效。

溫膽湯出自【三因極一病症方論】，為祛痰劑，具有理氣化痰、和胃利膽的功效，主治『心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣鬱生涎……』

上兩方合用，治療心虛膽怯、痰熱交阻所致的胸悶、頭暈等症有卓效。方中瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結；半夏辛溫燥濕化痰，黃連苦寒泄熱除痞，竹茹清熱化痰、除煩止嘔；陳皮燥濕化痰，枳實降氣導滯、消痰除痞，茯苓健脾滲濕、杜絕生痰之源；姜棗調和脾胃，甘草調和諸藥。其中，半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃、止嘔除煩；半夏與黃連相配，一苦一辛，體現辛開苦降之法。筆者臨證四十餘年，用溫膽湯合小陷胸湯治療因痰熱交阻、上蒙清竅及脾不健運、聚濕成痰成飲引起的頭蒙困重、神疲乏力、嗜睡倦怠，療效頗佳，下舉臨床一例驗案以作說明。

鄭某，女，68歲。2016年02月17日初診。主訴：頭身困重半年余。近半年來精神不佳，常覺疲乏無力，神蒙不清，全身困重。刻下症見：乏力，身體困重，頭蒙，晨起喉間有痰、易咯出、色黃，口中乏味，不思飲食，大便尚可，舌淡苔黃膩，脈滑。中醫辨證為痰飲（痰濕內蘊型）。用祛濕化痰，醒脾開竅方藥治療。

處方：半夏10克，茯苓30克，陳皮20克，炒枳實15克，竹茹6克，石菖蒲15克，瓜蔞30克，黃連6克，焦山楂15克，炒麥芽15克，神曲15克，甘草6克。7劑，水煎服。

二診：2016年2曰29日。患者訴服上方效可，自覺精神好轉，全身輕鬆，晨起仍有痰，不思飲食。

處方：半夏10克，茯苓30克，陳皮20克，炒枳實10克，竹茹6克，石菖蒲10克，瓜蔞30克，黃連6克，焦山楂15克，炒麥芽15克，神曲15克，甘草6克。7劑，水煎服。（趙永強 山西省長治市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【論小陷胸湯合溫膽湯治療痰濕困脾之配伍精義】

小陷胸湯與溫膽湯之合方，實為治療痰熱交阻證之經典配伍，其組方思路深契仲景"病痰飲者，當以溫藥和之"之旨，又融匯後世醫家清熱化痰之法。今就二方合用之機理、配伍特點及臨證要點析論如下：

一、方證對應之理論基礎
小陷胸湯以黃連苦降、半夏辛開、瓜蔞滌痰，三藥相伍，正合【內經】"辛以散之，苦以泄之"之則。考【傷寒論】138條，此方本治痰熱結於心下之小結胸證，其脈浮滑、按之痛，恰與痰濕困脾之舌苔黃膩、胸脘痞滿相應。溫膽湯肇始於【千金要方】，經陳無擇增損而定型於【三因方】，方中半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意，佐以竹茹清膽和胃，枳實破氣消痰，實為治痰熱擾膽之要方。二方相合，既解心下之痰熱互結，又除膽胃之不和，誠如【醫方集解】所言："痰之為病，隨氣升降，無處不到。"

二、配伍法度之精微處
1. 辛開苦降之妙用：半夏配黃連，辛開苦降，調理中焦氣機。半夏之辛溫，正合【本草備要】"半夏體滑性燥，能走能散"之論；黃連之苦寒，則應【藥品化義】"黃連味苦，苦能燥濕"之說。二者相須為用，既除濕熱之膠結，又防苦寒傷中之弊。

2. 痰氣並治之配伍：方中枳實與瓜蔞相伍，一者破氣消積，【本草衍義】謂枳實"專泄決壅塞"；二者滌痰散結，【重慶堂隨筆】稱瓜蔞"最善洗滌胸中垢膩"。此二味與茯苓健脾滲濕相配，暗合朱丹溪"治痰先治氣，氣順則痰消"之訓。

三、臨證運用之要點
觀驗案中鄭某之證，頭身困重、苔黃膩、脈滑，正是痰濕郁而化熱之象。醫者以二方為基礎，佐石菖蒲開竅醒神，加焦三仙消食助運，深得隨證加減之要。尤值注意的是：
1. 痰色轉黃，宜增竹茹用量至10克，或加黃芩6克以強化清熱；
2. 納呆明顯，當遵【臨證指南醫案】"醒胃必先制肝"之說，可酌加生麥芽30克疏肝和胃；
3. 若兼見心煩失眠，宜仿黃連溫膽湯意，增黃連至9克，並加遠志10克交通心腎。

四、現代應用之拓展
當代臨床研究表明，此合方對代謝綜合症、慢性胃炎伴焦慮狀態等屬痰熱證者療效確切。然須注意：
1. 痰濕未化熱者（苔白膩）當去黃連，加蒼朮10克、厚朴10克；
2. 兼氣虛者（脈濡）需加黨參15克、白朮10克，防化痰藥傷正；
3. 久病入絡者，可參葉天士"久病入絡"說，酌加鬱金10克、丹參15克。

結語：小陷胸湯合溫膽湯之配伍，體現了中醫"異病同治"之精髓。其組方嚴謹，辛開苦降並行，痰氣同治兼顧，實為治療痰熱交阻證之良方。然臨床運用時，當謹守病機，知常達變，方能收桴鼓之效。

【小陷胸湯合溫膽湯治療痰濕困脾之臨證闡微】

小陷胸湯與溫膽湯之合方，誠為治療痰熱交阻、脾失健運之良劑。此二方配伍精當，法度嚴謹，深合仲景"病痰飲者，當以溫藥和之"之旨，又兼清熱化痰之能，實為痰熱證治之典範。

考小陷胸湯，乃仲景治小結胸病之要方。黃連苦寒瀉心火，半夏辛溫化痰結，瓜蔞甘寒潤燥滌痰，三味相合，暗合"辛開苦降"之法。尤妙在瓜蔞實一味，【本草思辨錄】謂其"能蕩滌痰垢，開通胸膈"，正合痰熱膠結胸脘之病機。而溫膽湯肇始於【三因方】，以二陳湯為底，佐竹茹、枳實，變燥濕化痰之方為清膽和胃之劑。其中竹茹與半夏配伍，一涼一溫，深得相反相成之妙，誠如【本草備要】所言："竹茹甘而微寒，開胃土之郁，清肺金之燥。"

二方相合，其配伍之精要在於：黃連、竹茹清上焦之熱，半夏、陳皮化中焦之濕，茯苓、甘草健運脾土，枳實、瓜蔞通降氣機。此正合葉天士"分消走泄"之法，使熱清痰化，脾運得健。觀原案用藥，更加石菖蒲芳香化濁，焦三仙消食導滯，尤見隨證化裁之妙。患者首診即效，然痰飲未淨，故二診減枳實、石菖蒲用量，恐過耗正氣，示人"治痰當顧脾胃"之訓。

今人治痰濕困脾證，多囿於溫燥滲利，而忽略痰熱相兼之候。此合方之要義，在於把握痰濕化熱之病機轉歸。舌苔黃膩為辨證眼目，脈滑主痰，浮則熱輕，滑數則熱重，臨證當細辨之。若熱重者可加黃芩，濕盛者可合平胃散，此皆活法也。

然須申明：痰飲為病，本虛標實，待痰熱既清，當轉予六君子湯類方調理脾胃，方合"緩則治其本"之旨。原案未載後續調治，是為小憾。學者當知，善用古方者，必明方義而靈活化裁，如此方能得古方之精髓而不為所囿。