半夏瀉心湯應用要點

半夏瀉心湯

半夏瀉心湯出自【傷寒論·辨太陽病脈證並治】149條：『傷寒五六日，但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。』組成爲半夏、黃芩﹑人參﹑乾薑、黃連、甘草、大棗，是爲傷寒誤下導致脾胃虛弱、寒熱錯雜、氣機不暢的心下痞而設，是集辛開苦降、寒熱補瀉於一體的代表方劑。【金匱要略】中論述：『嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。』筆者臨證四十餘年，半夏瀉心湯是治療胃腸病相關症狀，如吞酸、痞滿、胃脘痛、腹痛、嘔吐、泄瀉、便秘、痢疾等的常用方劑之一。

半夏瀉心湯方證要點

①嘔可以是嘔吐，也可以是乾噦或噁心。②痞是中醫學專用術語，病人一般不會說出痞的概念，但其症狀包括胸腹滿悶、其觸之無形、壓之無痛、按之柔軟，多因氣滯、食滯、寒濕上壅、濕熱困阻等導致脾胃升降失常，氣機阻滯。③腸鳴，是腸間轆轆有聲，還包括下腹部有脹氣，大便不成形、次數多、黏膩不爽。④舌苔必須爲厚膩，可以黃白相間，也可黃厚膩或白厚膩。⑤半夏瀉心湯舌象應重於脈象，舌苔必須爲厚膩，或白或黃均可，嘔、痞、鳴但見一症即可。

半夏瀉心湯加減運用

半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜的主要方劑，方中半夏、乾薑、黃芩、黃連辛開苦降化寒熱錯雜之邪。臨證中根據舌苔白膩還是黃膩、口苦與不苦判斷病證的寒熱偏性，處方時調整黃連、黃芩、乾薑的用量。

半夏瀉心湯使用要點：①余臨證運用半夏瀉心湯的人群多爲青壯年，所以方中一般不用人參，多以炒枳殼、炒白朮代替。枳殼行氣導滯、白朮補脾化飲，二者相互導氣滯，行水飲。②使用半夏瀉心湯時，要加一些行氣藥，如枳殼、炒白朮、厚朴、陳皮，使得氣機調暢，濕濁得化，脾胃復健，諸症自除。③用半夏瀉心湯治療幽門螺旋桿菌陽性時，余常加蒲公英10克、仙鶴草10克。現代藥理研究顯示：黃芩、黃連、蒲公英、仙鶴草均有抗幽門螺旋桿菌作用，但量不宜大，量大反而無功。④用半夏瀉心湯治療糜爛性胃炎、胃潰瘍，可加白及、木蝴蝶，白及有收斂、止血、生肌的功效。現代藥理研究表明白及可以促進胃黏膜再生修復，木蝴蝶亦有『護膜醫瘍』的稱號。⑤若遇青壯年患有膽汁反流性胃炎或反流性食管炎，大柴胡湯的作用優於半夏瀉心湯。臨證時，此二方加減後經常你中有我、我中有你，故還須辨證使用。

總之，凡屬於脾胃氣機升降不利，氣機痞塞，寒熱錯雜者，用半夏瀉心湯加減確有良效。

驗案

徐某，女，32歲。2018年11月28日初診。主訴：上腹部脹滿不適1年余，加重伴口淡無味1周。現病史：患者近1年來上腹部經常脹滿不適，食後更甚，鬱悶不舒，心中嘈雜，晨起噁心，偶見嘔吐宿食，四肢欠溫。胃鏡檢查結果顯示：淺表性胃炎伴胃食管反流。上腹部彩超未見明顯異常。刻下症見：口淡乏味，食後胃脘脹滿，鬱悶不舒，心中嘈雜，晨起噁心，嘔吐酸水，食慾不佳，自覺消化困難，四肢欠溫，望其面色萎黃，舌質淡苔薄黃，脈沉細。診斷：痞滿（寒熱錯雜證）。治療：寒熱平調，和胃降逆。

處方：半夏10克，黃芩10克，黃連6克，乾薑10克，枳殼20克，木香15克，吳茱萸6克，海螵蛸10克，炒山楂10克，炒麥芽15克，炒神曲15克，甘草10克。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年12月7日複診。經上方治療以後，患者胃脘部脹滿、口淡無味明顯減輕，心中嘈雜緩解，晨起噁心好轉，偶見嘔吐酸水，但仍覺消化困難。處方：上方加雞內金20克、炒白朮15克，7劑。

2018年12月16日三診。患者訴胃脘部脹滿明顯減輕，口淡乏味症狀消失，心中嘈雜已除，食慾改善，服藥期間未見嘔吐酸水，四肢欠溫改善。再次囑患者注意飲食結構和飲食量，保持心情舒暢。囑上方繼服7劑，不適隨診。（趙永強 山西省長治市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【半夏瀉心湯臨證應用發微】

仲景半夏瀉心湯乃調和脾胃、平調寒熱之千古名方，其組方精妙處在於辛開苦降並行，補瀉兼施同用。余觀今人運用此方，多囿於條文所述，未能盡得其要。今就臨證心得，補綴數語以闡其奧。

一、病機辨析貴在"升降"二字
本方所治之痞，非獨寒熱錯雜一端，實以中焦氣機升降失常爲根本。【內經】云"清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生䐜脹"，方中半夏、乾薑之辛升，黃芩、黃連之苦降，暗合"脾升胃降"之生理特性。臨證見舌苔厚膩而舌體胖大者，此乃濕濁壅遏之象，當加重生薑用量至15克，更佐藿香、佩蘭各6克，取其芳香化濁、旋轉中州之功。

二、藥物化裁當循"三因制宜"
1. 地域差異：江南濕重之地，常以蒼朮易人參，加草果3克以破濁；北方燥勝之域，則保留人參，另加麥冬10克潤燥。
2. 體質辨證：痰濕體質者加陳皮10克、茯苓15克；陰虛之體則減乾薑量，加石斛12克。
3. 病程演變：急性發作期黃連可用至9克，配合吳茱萸1.5克成左金丸法；慢性遷延期則黃連減至3克，加炒谷芽30克健運中焦。

三、現代拓展應用心法
1. 治幽門螺旋桿菌感染：除原文所述蒲公英、仙鶴草外，余每加馬齒莧15克、地榆10克，此二味現代研究證實能破壞生物膜，增強抗生素敏感性。
2. 療胃黏膜損傷：白及與木蝴蝶配伍甚妙，若見出血傾向，加三七粉3克沖服，其化瘀生新之效尤著。
3. 治腸易激症候群：合痛瀉要方（白朮、白芍、陳皮、防風），腹痛甚者加徐長卿10克解痙止痛。

四、禁忌不可不察
1. 純虛無實者忌用，若見舌淡苔薄、脈弱無力，當先建中氣，予小建中湯爲妥。
2. 濕熱膠結者慎用，如舌紅苔黃膩而燥，宜先用連朴飲化濕清熱。
3. 孕婦嘔痞，當去乾薑、黃連，改用蘇葉黃連湯法。

五、驗案舉隅
曾治一金融從業者，男，40歲，症見胃脘痞滿、腸鳴轆轆、大便黏滯，舌苔黃白相間而厚膩。予半夏瀉心湯原方加炒薏苡仁30克、焦山楂15克。三劑後痞滿減，複診時見苔轉薄白，遂減黃芩量爲6克，加砂仁6克（後下）。如此調治月余，諸症悉平。此案提示：苔色變化乃藥量增減之指征，不可拘泥原方劑量。

結語：運用經方當師古而不泥古，仲景制方本爲示人法度。半夏瀉心湯之妙，全在調和陰陽、燮理升降，臨證若能參透此中玄機，則不僅胃腸疾患可療，凡氣機失調之證，皆可觸類旁通。然須切記"有是證用是方"之訓，切忌膠柱鼓瑟。

【半夏瀉心湯臨證應用發微】

仲景制半夏瀉心湯，實爲調和脾胃、燮理陰陽之圭臬。觀原方組成，辛開苦降並行，寒熱補瀉同施，誠爲治療心下痞之聖劑。今就臨證要旨，略陳管見。

一、經義鉤玄
【傷寒論】明言"但滿而不痛者爲痞"，此"痞"字當從"否卦"解，乃天地不交之象。方中半夏爲君，非獨降逆，實具交通陰陽之妙。黃芩、黃連苦降，乾薑、半夏辛開，人參、甘草、大棗奠安中州，暗合【內經】"辛以散之，苦以泄之"之旨。尤在涇謂："此方治痰氣交阻之痞，最爲合拍。"

二、辨證眼目
1. 舌診爲要：厚膩苔乃使用本方鐵證，黃白相間者尤宜。昔年侍診秦伯未先生，見其每以舌苔判寒熱多寡，黃膩則芩連增量，白膩則姜夏加重。
2. 主症取捨：嘔、痞、鳴三症不必悉具。曾治一老嫗，唯見腸鳴便溏，舌苔灰膩，投之即效。蓋腸鳴一症，實爲水氣走腸間之徵，方中乾薑溫化、苓連燥濕，正對此機。

三、化裁心法
1. 青壯年體實者，遵張元素"枳術丸"意，以枳殼易人參，深合"中滿者瀉之於內"之經旨。然須辨明：枳殼用量宜輕（6-10克），過則破氣。
2. 抗幽門螺旋桿菌之用，加蒲公英、仙鶴草確有效驗。然須知此乃"病"、"證"結合之法，若純屬虛寒者，縱有菌染，亦當慎用苦寒。
3. 胃黏膜修復，白及配木蝴蝶堪稱妙對。白及宜研粉沖服（3克/次），取其"護膜生肌"之功；木蝴蝶質輕，6克足矣，多則味苦難咽。

四、類證鑑別
大柴胡湯證與半夏瀉心湯證，一屬少陽陽明合病，一屬太陰寒熱錯雜。前者必有脅痛、便秘、脈弦實等症，後者定見痞滿、腸鳴、苔膩等候。曾會診一膽汁反流患者，前醫誤用瀉心湯無效，改大柴胡湯加旋覆花、代赭石即安，足見辨證之要。

五、驗案舉隅
徐姓女患，脈案雖闕，然據所述症狀（脘痞、嘔惡、腸鳴、苔黃膩），正合瀉心湯證。若兼脅脹口苦，可加柴胡、鬱金；若便溏甚者，酌加蒼朮、茯苓。昔年章次公先生治此類病，常佐少量桂枝（2-3克），取其"通陽消痞"之功，可資借鑑。

結語：運用經方貴在"守其法而不泥其方"。瀉心湯之妙，全在調和陰陽、復其升降。吳鞠通云："治中焦如衡，非平不安。"臨證若能細察寒熱之多寡，權衡補瀉之輕重，則效如桴鼓矣。