清腸化滯治小兒消化不良

余某，男，1歲8個月，1989年11月10日初診：該患兒罹患腹瀉已有10天，蛋花樣便，1天20多次。先後用過乳酶生、氯黴素、慶大黴素、新黴素、四環素等以及補液，均不見好轉。患兒面色萎黃，精神萎靡不振，腹痛腸鳴，納差泛惡，大便1天20餘次，呈水樣便，帶有未消化的殘渣，有時帶有泡沫，氣味腐臭。大便鏡檢示：脂肪球（++），白細胞少許。舌苔薄膩，脈數。筆者以爲該患兒屬於食乳內停，損傷脾胃，運化失司所致。中醫辨證：脾虛暑濕挾滯阻於胃腸而使清濁升降失常，治以清腸助運，消導化滯。

處方：白頭翁6g，山楂炭6g，焦神曲6g，蒼朮炭5g，茯苓5g，香附4g，炙甘草1g，砂仁1g。每日1劑，水煎2次合併藥液，分2次服用。

二診：服藥2劑後，泄瀉即止，大便成形，腸鳴腹痛已除，飲食和精神狀態均有好轉。效不更方，囑其按上方再服3劑，服完後諸症皆除，隨訪1年，未見復發。（朱時祥 安徽省望江縣大北門中醫門診部）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【清腸化滯法治療小兒食滯泄瀉驗案評析】

本案爲典型小兒食積傷脾證候，體現了中醫"通因通用"之妙。患兒泄瀉旬日不止，觀其便質腐臭夾渣、鏡檢脂肪球，此非單純脾虛，實乃乳食停滯、濕熱蘊腸之候。前醫屢用抗生素未效，蓋因未解"積不去則瀉不止"之理。

朱氏辨證精當，緊扣"脾虛濕滯"病機：舌苔薄膩爲濕濁中阻，脈數示積滯化熱，腹痛腸鳴乃氣機壅塞之象。組方尤見巧思：白頭翁6g清腸中鬱熱而不傷正，合山楂炭、焦神曲各6g消積導滯，暗合"焦香醒脾"之旨；蒼朮炭5g與茯苓5g相配，一燥濕一滲濕，共復脾運；佐香附4g調暢氣機，砂仁1g芳香醒脾，炙甘草1g調和諸藥。全方藥僅八味而配伍嚴謹，消補兼施，尤妙在多用炭劑，既存藥性，又增收斂之功。

此案啟示有三：一者小兒"脾常不足"非必純補，消導即是補脾；二者久瀉未必皆虛，積滯不化反致虛實夾雜；三者抗生素治療無效時，中醫辨證施治常有奇效。然需注意，本案用藥劑量系針對幼兒特定體質，臨床不可簡單套用。今人若遇類似症狀，當參酌現代醫學檢查，排除感染性腹瀉後，方可在醫師指導下辨證用藥。

【清腸化滯法治療小兒消化不良案析義】

此案乃典型小兒食積挾濕型泄瀉，體現了中醫"通因通用"之妙諦。患兒病程十日，迭經西藥未效，觀其症見蛋花水樣便、腐臭夾渣、舌苔膩而脈數，此非單純脾虛，實乃【幼科發揮】所謂"飲食自倍，腸胃乃傷"之候。朱師辨爲暑濕挾滯、升降失司，深合錢乙"小兒脾常不足"之論，其立方要旨在於消導與運脾並舉，清化共滲濕同施。

方中白頭翁爲君，取其苦寒清腸之功，然用量僅6克，既合小兒臟腑嬌嫩之體，又避苦寒敗胃之弊。山楂炭、焦神曲相須爲用，遵【本草綱目】"炒炭存性"之法，既消食化積，又兼收斂止瀉。蒼朮炭配伍茯苓，暗含胃苓湯意，燥濕運脾而不傷津。香附、砂仁各用微量，體現"治小兒如秤上金"的古訓，輕疏氣機以助運化。炙甘草調和諸藥，更寓"甘緩和中"之巧。全方藥僅八味，總重不過30克，卻具消補兼施、升降相因之妙。

尤值稱道者，朱師未囿於"利小便實大便"之常法，亦未妄投參術補澀，而是謹守【小兒藥證直訣】"疳皆脾胃病"之旨，以消導爲樞機。其用炭類藥尤具匠心，既製藥物峻烈之性，又增吸附止瀉之功。二診即獲顯效，足證辨證之精準。此案啟示有三：一者小兒泄瀉不可見瀉止瀉，當察其積滯與否；二者消導法非徒克伐，實爲"通補"之變局；三者炭類藥運用之妙，在於存性取用。

今人治小兒泄瀉，或過用抗生素伐傷脾胃，或早投固澀關門留寇。朱師此案昭示：調理中焦氣機升降，恢復脾胃運化之職，方爲治本之圖。然須申明，文中方藥乃針對特定證候而設，現代臨床運用尚需結合具體證候變化，遵醫囑調整配伍。學者當師其法而不泥其方，方得中醫辨證論治之三昧。

【清腸化滯法治療小兒食滯泄瀉之臨證思辨】

余觀此案，誠爲典型小兒食滯泄瀉之候。患兒年方一歲八月，稚陰稚陽之體，脾胃本弱，更兼暑濕挾滯，清濁相干，致成暴瀉。今試析其證治要義如次：

一、病機闡微
患兒連瀉旬日，蛋花樣便日行二十餘次，此非尋常脾虛泄瀉可比。細察其症：便夾未化乳食而氣腐臭，腹痛腸鳴，舌苔膩而脈數，顯系【幼科發揮】所言"傷食瀉"之候。蓋乳食停滯中焦，郁而化熱，濕熱下迫大腸；更兼暑濕外襲，脾胃升降失司，故見泛惡納差、精神萎頓。雖經西藥抗菌未效，正合【小兒藥證直訣】"傷飽失節，脾胃乃傷"之訓。

二、方藥析義
朱氏處方深得消補兼施之妙：
1. 白頭翁爲君，取其苦寒清腸而不傷正，尤善除腸胃鬱熱，契合"暴注下迫皆屬於熱"之病機。
2. 山楂炭、焦神曲爲臣，炭制更增消導止瀉之功，暗合"通因通用"之法。其中山楂專消乳積，神曲善化谷滯，二藥相須，盡除陳莝。
3. 佐以蒼朮炭燥濕運脾，茯苓滲濕健脾，香附理氣止痛，砂仁醒脾開胃，共復中焦斡旋之職。
4. 使以炙甘草調和諸藥，甘緩和中。全方藥僅八味，然清化、消導、運脾三法兼備，尤妙在炭藥運用，既存藥性，又增收斂之功。

三、臨證啟示
此案有三要義可資借鑑：
其一，小兒泄瀉辨治當首分暴久。暴瀉多實，宜消宜清；久瀉多虛，宜補宜澀。本案雖瀉下旬日，然症見腐臭、脈數、苔膩，仍屬實證範疇，故不可早投固澀。
其二，炭藥運用頗具匠心。昔年錢乙用訶子炭治小兒滑瀉，今朱氏取山楂炭、蒼朮炭，既存消導燥濕之性，又增吸附止瀉之功，實得古法新用之妙。
其三，組方貴在輕靈。小兒臟腑嬌嫩，劑量宜輕，本案最大用量不過六克，而效如桴鼓，正所謂"四兩撥千斤"也。

四、結語
今人治小兒泄瀉，或偏執消炎，或濫投補澀。觀此案可知，中醫辨證貴在審因明機，遣方重在切中病所。患兒二劑知、五劑已，足證清腸化滯法於食滯泄瀉確有桴鼓之效。然臨證尤須注意：若見眼眶凹陷、小便短少等傷陰之象，當參入烏梅、石榴皮等酸收之品；倘轉成脾虛泄瀉，則需易方爲七味白朮散加減。醫者當知常達變，方不致誤。