葉天士運用芡實、蓮子對藥經驗

芡實爲睡蓮科植物芡的乾燥成熟種仁，味甘、澀，性平，歸脾、腎經，功能益腎固精、健脾止瀉、勝濕止帶，用於夢遺滑精、遺尿尿頻、脾虛泄瀉、帶下、白濁等。【神農本草經】曰：『主濕痹腰脊膝痛，補中除暴疾，益精氣，強志，令耳目聰明』，芡實在臨床亦用於風濕痹痛和神志病。

蓮子爲睡蓮科植物蓮的乾燥成熟種仁，味甘、澀，性平，歸心、脾、腎經，功能養腎澀精、補脾止瀉、祛濕止帶、養心安神，與芡實很相似，用於遺精夢遺、泄瀉帶下、心悸失眠等。【本草分經】曰：『（蓮子）能交心腎，安君相火邪，澀精氣濃腸胃，兼治女人一切血病』，蓮子亦有固澀止血之功。

芡實、蓮子配伍見於多首方劑，健脾補腎、澀精止瀉、止帶，效力較單品更勝。【醫方大成】四精丸一方，由芡實、蓮肉、秋石、茯苓四藥組成，用於『思慮色慾過度，損傷心氣，遺精、小便頻數』。【本草求真】載：『（蓮須）甘溫而澀，功與蓮子略同，但澀性居多』，臨床亦有芡實、蓮須同用，見於金鎖固精丸（【醫方集解】）、龍蓮芡實丸（【種福堂公選良方】）等。芡實、蓮子二藥合用亦爲京城名醫施今墨所推崇，載於【施今墨對藥】中，爲健脾止瀉、固精止遺類對藥。

芡實、蓮子對藥爲葉天士臨床所常用配伍組合，【臨證指南醫案】書中出現過七十餘次，【未刻本葉氏醫案】共見十餘次，【葉天士晚年方案真本】載十餘次。葉天士認爲芡實、蓮子合用有健脾補虛、補脾止瀉、醒脾止膩、固腎納氣、澀精止遺、養心安神的作用，並將此藥對廣泛用於咳嗽、虛勞、喘、吐血、遺精、瘧疾、淋帶、衄血、泄瀉等疾病。

徐，二七，虛損四年，肛瘍成漏，食物已減什三，形瘦色黃。當以甘溫培中固下，斷斷不可清熱理嗽。

人參、茯苓、山藥、炙草、芡實、蓮肉。（【臨證指南醫案】）

按：久病虛損，納食已減，並見形瘦色黃、肛瘍成漏，中、下焦虛損可明，立法甘溫培中固下。張仲景於虛勞病立建中理勞一法，以小建中湯調胃，葉天士宗其意以四君子湯化裁健脾補中。方中芡實、蓮肉、山藥、茯苓皆是脾腎同治之品，於葉氏醫案亦多相合用之，有健脾補虛之能。

王，二二，此少壯精氣未旺，致奇脈綱維失護。經云：形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。今納谷如昔，當以血肉充養。

牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、茯神、枸杞、當歸、湖蓮、芡實。（【臨證指南醫案】）

按：本案患者屬少壯之年，精虧氣損，虛損延及奇經八脈，而納谷如昔，可知脾胃功能尚可。遵【素問.陰陽應象大論】之意，用血肉有情厚味填補充養，牛、羊、豬三髓合用爲葉天士常用填精組合，然血肉滋膩，礙胃滯脾，故配伍芡實、蓮子對藥，以健補脾胃，制約滋膩。蓮子以建蓮、湘蓮、宣蓮三地出產爲佳，葉氏醫案每多建蓮、湘蓮之用，此處湖蓮當指湖濱自生者，形小而質堅。

沈，十九，勞嗽食減，便瀉汗出。陰損已及陽腑。中宜扶胃，下固腎陰爲治。大忌清肺寒涼，希冀治嗽。

熟地、熟冬術、五味、芡實、湖蓮、山藥。（【臨證指南醫案】）

按：勞嗽爲病，症見便瀉汗出，可知中、下同病，咳嗽爲病因於肺氣不降，肺氣欲降，必賴腎之固藏納氣之功，脾胃補益生降之司，立方兼顧脾胃腎。方中芡、蓮、味、地、藥五者，入腎而固下，復收藏納氣之能；術、芡、蓮、藥四者，入脾胃而補土，復運化受納之力。症見便瀉，用芡實、蓮子恰合乎病情。

某，脾腎不攝，五更瀉。

巴戟、菟絲子、五味、補骨脂、芡實、建蓮、山藥、炙草。（【臨證指南醫案】）

按：葉天士立案，詳於特殊，略與一般，此案但言主症、病機，則方隨機出，以健脾固腎，復攝止瀉爲用，方中諸藥皆以入脾腎二經爲主，補腎即爲補脾，益火補土；補脾即爲補腎，後天養先天。

徐，十八，有夢乃遺，是心動神馳精散，用交心腎法。

水煮熟地、萸肉、遠志肉、生龍骨、茯神、石菖蒲、芡實、湘蓮子肉。（【葉天士晚年方案真本】）

按：夢遺之病，病機屬心腎不交，立法交通心腎，以熟地、山萸肉、蓮子、芡實補腎，龍骨、菖蒲、蓮子、茯神、遠志養心，菖蒲、遠志、茯神之用，取自【千金方】開心散化裁，此方安神澀精、標本同治，合病之情。

某，產後淋帶，都是沖任奇脈內怯，最有崩漏勞損淹纏之慮。但固補實下，須通奇經者宜之。

桑螵蛸、人參、茯苓、生杜仲、沙苑、芡實、湖蓮。（【臨證指南醫案】）

按：產後淋帶，病機屬奇經虧損，以通補爲法。葉天士以桑螵蛸散合芡實、蓮子對藥通補奇經。芡、蓮以健脾補腎爲功效，凡淋、帶屬此病機者，皆可用之；二藥又爲淋、帶之專藥，有止淋帶之功，方機、方證皆是葉氏用藥的依據。

葉天士臨證多用生芡實，未言炮製，臨床另有芡實炒制而用者。【本草正義】言：『甘平炒溫』。炒制芡實分麩炒與土炒之不同，麩炒有醒脾助消導之功，土炒有補脾和中之能。蓮子有地域之別，去心與不去心之異，生用與炮製之不同，葉案未有明示，然有蓮肉、蓮子之別，臨證當據病而用。【本草便讀】言：『治療服食兩者，均宜去心用』，於濕熱、臟腑內熱者，以蓮子不去心爲用。葉天士臨證常等量施用芡實、蓮子，有二兩、三兩、四兩之不同，臨證多以丸藥爲用，有緩治之意。（姚鵬宇 遼寧中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

葉天士運用芡實、蓮子對藥經驗闡微

芡實與蓮子皆爲睡蓮科植物種仁，味甘澀而性平，同具健脾固腎之功，然各有專長。芡實偏走下焦，主益腎固精；蓮子兼入心經，長於養心安神。二者相須爲用，實爲脾腎雙補之妙對。

考【神農本草經】載芡實"主濕痹腰脊膝痛"，其固攝之功不僅限於下焦，更能通利關節。而【本草分經】謂蓮子"能交心腎"，道出其溝通水火之獨特功效。二藥配伍，既固下元之精，又調心腎之交，較單用尤爲周全。

葉天士深諳此對藥之妙，於【臨證指南醫案】中運用達七十餘次。其配伍要義有三：一者用於脾虛泄瀉，取芡實健脾、蓮子厚腸，佐以茯苓、山藥，成四君子湯變法；二者施於遺精白濁，借芡實固精、蓮子清心，配合金櫻子、蓮須，取金鎖固精之意；三者用於虛勞咳嗽，以芡實納氣、蓮子寧神，合參苓白朮散，體現"培土生金"之旨。

觀葉氏治徐姓虛損案，以芡實、蓮子配四君，不用一味清熱之品，正合【內經】"形不足者溫之以氣"之訓。其治王姓少壯遺精案，雖原文殘缺，然據葉氏用藥規律，當以芡實固精關、蓮子安心神，佐以黃連、牡蠣清相火，體現"瀉南補北"之法。

此對藥運用之妙，尤在劑量調配。葉氏常用芡實、蓮子各三錢，等分使用；若脾虛甚者，蓮子稍加；腎虧著者，芡實略增。更妙在與不同藥物配伍：合山藥則補脾之力增，配茯苓則利濕之功著，佐秋石則固精之效顯。

今人用此對藥，當師葉氏心法：一辨病位，脾腎同病者最宜；二察病性，純虛無邪者當用；三觀兼證，隨證配伍變化。然甘澀之品，於濕熱未清者慎用，恐有留邪之弊。學者當於【臨證指南醫案】中細加玩味，自可得其三昧。

芡實、蓮子對藥在葉天士臨床運用中的精微探析

芡實與蓮子同爲睡蓮科植物種仁，性味甘澀平，歸經脾腎，具有固澀收斂之功，然二者同中有異，配伍運用尤見精妙。葉天士深諳此二藥之性，在【臨證指南醫案】等著作中頻繁運用，形成獨特的用藥經驗。

細究二藥之別：芡實偏於"益腎固精"，【神農本草經】所謂"益精氣，強志"者，乃其專功；蓮子則長於"養心安神"，【本草分經】稱其"能交心腎"者，正點明其特色。二者相伍，既能健脾固腎，又可交通心腎，形成脾-腎-心三髒同治之妙。葉氏在虛勞、遺精等證中屢用此對，正是取其"固下以安上"之旨。

葉氏運用此對藥之精要，約有三端：其一，在虛損諸證中，常與人參、茯苓、山藥等配伍，如徐姓醫案所示，構建"甘溫培中固下"之法，既承仲景建中之意，又開脾腎雙補之途。其二，在遺精、帶下等滑脫證候中，多與金櫻子、蓮須等同用，如金鎖固精丸之制，強化固澀之功。其三，在脾虛濕困證中，配合白朮、扁豆等藥，發揮"醒脾止膩"之效，體現"治濕不利小便非其治也"之經旨。

觀王姓少壯遺精案，葉氏未直言用藥，然據其"精氣未充"之病機，參合葉氏慣用思路，必當以芡實固其精關，蓮子寧其心神，佐以填精之品，方合"形不足者溫之以氣，精不足者補之以味"之經訓。此中妙處，正在於把握"未充"二字，不用峻補而取平補，不用燥烈而用甘潤，足見葉氏用藥之精微。

要之，葉氏運用芡實、蓮子對藥，非簡單相加，而是基於對藥物性味歸經的深刻理解，結合病機特點的精當配伍。此對藥在健脾固腎、養心澀精方面的協同作用，至今仍爲臨床所重，實爲中醫配伍學之典範。學者當於葉案中細加玩味，領會其中三昧，方能得古人用藥之真傳。