病毒性心肌炎的辨證用藥經驗

圖爲楊思進在爲患者診病。

 

辨證責之心、肺、脾

心之氣陰兩傷爲發病之本。病毒性心肌炎屬於中醫『心悸』『胸痹』『溫病』等範疇,多爲外感溫熱邪毒,由表入里,損傷心臟；且外感溫熱邪又極易耗氣傷陰；如【素問·陰陽應象大論】所云：『壯火食氣。』清陳平伯【外感溫病篇】所謂：『風溫燥熱之病,燥則傷陰,熱則傷津』即此意也。【張伯臾醫案】亦說：『溫邪時毒,傷人陰血津液爲其常，陽氣耗損爲其變。』心氣虛則心臟鼓動無力，血運不暢；心陰虛則心失所養，氣陰兩傷則出現胸悶、胸痛、心悸、脈結代等一系列臨床表現。若病情遷延，失治誤治，陰損及陽而致陰陽兩虛，則病情日趨複雜、重篤而危及患者生命。正如【丹溪手鏡·悸】曰：『有氣虛者，由陽氣內，心下空虛，正氣內動，心悸脈代，氣血內虛也。』【脈經】也有相關闡述：『熱病七八日，脈代。』【諸病源候論】亦指出：『凡驚悸者，由體虛心氣不足，心之府爲風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受風邪。風邪搏於心，則驚不自安。驚不自已，則悸動不安。』故楊思進認爲：心氣陰兩虛爲病毒性心肌炎病本所在，是其發生的主要病理基礎，是疾病整個演變過程中的主要病理變化。

肺脾功能失常爲發病的重要因素。楊思進認爲病毒性心肌炎的病位雖在心，但其發病與肺、脾有很大的關係。心之氣陰兩傷，肺失濡潤，脾失健運，共同形成了本病的病理機制。

急性病毒性心肌炎初起多出現發熱、頭痛、咳嗽、咽部腫痛等肺系症狀，從大量臨床統計資料來看，本病出現上呼吸道或腸道感染症狀者高達75%～90%，國外亦報導約59%～80%的病毒性心肌炎患者，有過流感或腹瀉等先驅病毒感染史。肺主一身之氣，百脈朝會於肺，肺氣可貫心脈，心肺同居上焦，正如【素問·經脈別論】云：『脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈。』肺爲嬌髒，不耐寒熱，易感外邪，『邪之所湊，其氣必虛』，溫熱邪毒侵襲肺衛，可致肺氣耗傷，肺經鬱熱，浸淫及心，消灼心陰，耗傷心氣，故臨床每見呼吸道感染之時或稍後，漸感心慌、 胸悶、胸痛、氣急、氣短，動則加劇之心氣陰兩傷的徵象，正所謂『溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。』

金元李東垣以來，『內傷脾胃，百病由生』『四季脾旺不受邪』等理論受到眾多醫家的推崇。脾爲後天之本，氣血生化之源，主升而統血，不斷化生血液而上注於心。若脾不生血，血虛無以濡養，心神失養而發動悸。正如【證治準繩·驚悸恐】所說：『人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰客之，此驚悸之所由發也。』另一方面，脾爲水濕運化之樞紐，脾失健運，則痰濕內生，擾動心神而發爲心悸。此外，由於本病多因感受溫熱邪毒而發病，部分醫家常堆砌大隊清熱解毒的藥物，殊不知該類藥物多苦寒傷陽，寒凝血澀不行，敗胃則脾胃運化失調，濕從內生，濕郁化熱，聚濕生痰，尤其是素體虧虛、氣血虛弱、胃腸素虛之人更易形成痰濁、濕熱膠著不解之勢，『子病及母』發展爲『胸痹』『心悸』等。因此,脾胃虛弱常造成『血虛』『痰阻』『濕滯』的病理機制，從而形成『虛實夾雜』的病理改變，導致本病纏綿難愈，反覆發作。

總的來說，心藏神，主血脈，司血液之運行；肺主氣，主治節，朝百脈，爲相傅之官，佐心氣以行血；脾主運化，爲氣血生化之源。溫熱邪毒侵襲，肺衛失固，病邪內侵於心，耗散心氣、損傷心陰；脾氣受損、脾失健運、聚濕生痰、痰濕郁阻，血脈被遏而致心血不暢、心神不寧或脾虛血虧、心失所養，導致虛中挾濕及虛中挾痰之病變；再者，心氣不足或心陰被耗，血滯不行，或肺氣虛弱，不能助心行血而血行無力，又會出現虛中挾瘀之病變。可見肺、脾功能失調會產生痰、濕、氣滯、血瘀等病理產物，這些病理產物既阻礙了機體氣血津液的正常運行，同時又直接作用於心、肺、脾，使其氣血陰陽進一步失調，從而加重心氣心陰的損傷，使病情更加複雜化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的發病中亦起著重要作用。

治療分層次

早期注重祛邪，益氣養陰貫穿始終。溫熱邪毒，侵襲肺衛，不得宣散，由表入里，導致心、肺、脾的功能失調，邪毒既自外來，理應從外而解，因此疾病初起以驅邪爲主。楊思進擬定『清熱利濕化痰，活血化瘀解毒』爲本病早期的基本治療思路，緊緊圍繞『毒、濕、瘀、痰』等病理關鍵，辨證施治，消除病邪，保護心肌。臨證常用的清熱解毒之品爲金銀花、連翹、板藍根、牛蒡子、貫眾、虎杖等；常用化痰除濕之品爲茯苓、澤瀉、滑石、車前子、薏苡仁、半夏等；常用活血化瘀之品爲紅花、丹參、川芎、赤芍等。根據熱、痰、濕邪的偏重，隨時調整。針對病毒性心肌炎發病之本，益氣養陰貫穿本病治療的始終。楊思進指出：即使在本病早期，邪氣較盛，用藥亦不忘顧護心臟，臨證常用的益氣養陰藥有麥冬、沙參、天冬、石斛、五味子、太子參、黃芪等。病毒性心肌炎早期，重在祛邪，以清熱解毒、化瘀除痰爲主，輔以益氣養陰，且養陰之品應選用不滋膩之品，以免礙邪；病毒性心肌炎中、後期或症期，以正虛爲主，治療應重在補益心氣，滋養心陰，安神定悸，若此期又因起居不慎，復感外邪，內舍於心，乃致病情急性發作，此時治療上仍應以清解邪毒爲主，『邪去則正安』，但是用藥不宜過度苦寒，以免更耗氣傷陰，且清解邪毒之品服用時間不宜過長。

重視調理肺脾

肺爲嬌髒，易傷難調，在病毒性心肌炎早期常出現肺臟功能失調，肺心同病。『肺以降爲順，喜潤惡燥』，故邪實爲主時，以宣肺、降氣、清熱、化痰爲『調理肺臟』之法；若肺氣不足，衛外不固，則常反覆感受外邪而發病，以益氣固表爲『補肺』之法，同時囑咐患者在本次疾病痊癒後，再堅持服用1周的中藥以固表護肺，常以『玉屏風散』加減治療。調理脾胃，開啟脾胃化源之樞機是楊思進治療本病的另一特點。脾爲心之子，子病及母，影響心的功能，調理脾胃是提高本病療效的一個途徑。臨證中調理脾胃亦要分清陰陽而施治，脾陽主運化吸收，脾陰主營血；胃陽主腐熟納谷，胃陰主津液。如脾陽虛弱，治宜補中燥濕，胃陽不足則宜溫胃振陽；脾陰虛則著重養營和血，胃陰不足則偏重養陰清熱，才能使脾胃生機蓬勃，化源充足，心有所養。

臨證不忘疏肝

在臨證中發現病毒性心肌炎患者多伴有肝氣不舒、情志不暢等心肝同病之證，同時由於部分醫生誇大病情和對本病的不正確解釋，給患者造成了不必要的精神負擔。針對這種情況，楊思進指出，一方面要對病情有正確的認識，給患者做必要的心理疏導，解除患者的緊張，同時可酌情配合運用疏肝解郁之品，正如【薛氏醫案】指出：『肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。』臨床常用柴胡、枳殼、香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝經，是治療肝氣鬱結的要藥，可配合白芍、當歸等以養血柔肝。（作者單位爲西南醫科大學附屬中醫醫院）

（Y）

病毒性心肌炎辨證用藥芻議

楊思進教授論治病毒性心肌炎，以『心之氣陰兩虛爲本，肺脾功能失調爲標』爲綱，深契經典，驗於臨床，今就其辨證用藥經驗略陳管見。

一、病機探微：氣陰兩虛爲根，肺脾失調爲樞
【素問·陰陽應象大論】言『壯火食氣』，【外感溫病篇】謂『熱則傷津』，本病初起多因外感溫熱邪毒，由肺衛內陷心脈，耗氣傷陰。心主血脈，氣虛無以鼓動，陰虛失於濡養，故見心悸、胸悶、脈結代；若遷延失治，陰損及陽，則病勢轉危，如【丹溪手鏡】所云『氣虛心悸，脈代空虛』。楊教授尤重心肺相關之理，【素問·經脈別論】曰『肺朝百脈』，溫邪犯肺，逆傳心包，臨床常見外感後心悸加重，此即『邪湊氣虛』之變。而脾爲後天之本，李東垣『脾旺不受邪』之說，提示脾胃健運可御邪內傳，若脾虛濕蘊，反成痰瘀阻絡之弊。

二、辨證分型與用藥精要
1. 氣陰兩虛證
主症：心悸怔忡，乏力氣短，舌紅少苔，脈細數或結代。
治則：益氣養陰，復脈安神。
方藥：生脈散合炙甘草湯加減。人參（或太子參）補心氣，麥冬、五味子斂陰生津，炙甘草、桂枝通陽復脈。若兼虛熱，加丹參、黃連清心除煩；若脈遲結代，可佐甘松、苦參調節心律。

2. 肺熱侵心證
主症：外感後胸痛心悸，咳嗽咽痛，舌紅苔黃，脈浮數。
治則：清肺解毒，透邪寧心。
方藥：銀翹散合清營湯化裁。金銀花、連翹透表解毒，玄參、板藍根清咽利肺，丹參、赤芍涼血和營。此證當防邪毒深陷，早期截斷病勢尤爲關鍵。

3. 脾虛濕阻證
主症：胸悶脘痞，倦怠納呆，舌淡胖有齒痕，脈濡緩。
治則：健脾化濕，通陽寬胸。
方藥：六君子湯合瓜蔞薤白半夏湯。黨參、白朮健運中焦，瓜蔞、薤白宣痹通陽，茯苓、薏苡仁滲濕寧心。若痰瘀互結，可加三七、鬱金活血化痰。

三、調護要點
1. 防重於治：外感時邪需及早疏解，避免過勞傷正。
2. 藥食相濟：恢復期可用蓮子、百合、山藥等食療調養氣陰。
3. 中西互參：重症當結合現代醫學監測，防傳變之險。

楊教授之論，融匯【內經】【傷寒】之旨，兼采溫病學說，其辨證層次分明，用藥輕靈醇正，堪爲後學範式。然臨證須權衡標本緩急，勿執一法，方契『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』之奧義。

病毒性心肌炎辨證用藥芻議

楊思進教授論治病毒性心肌炎，以『心之氣陰兩虛爲本，肺脾功能失調爲標』爲綱，深契經典，驗之臨床，療效卓著。今就其辨證用藥經驗略陳管見，以饗同道。

一、病機探賾：氣陰兩虛爲根，肺脾失調爲樞
【素問·陰陽應象大論】言『壯火食氣』，溫熱邪毒最易耗氣傷陰。病毒性心肌炎初起多因外感溫邪，由肺及心，灼傷心營，致心氣鼓動無力、心陰濡養失職，故見心悸、胸悶、脈結代等症。楊教授援引【丹溪手鏡】『氣虛心悸』之說，強調『心氣陰兩虛』貫穿病程始終，若遷延失治，陰損及陽，則病勢轉危，此與【諸病源候論】『體虛心氣不足，風邪乘之』之論一脈相承。

肺脾爲發病之關鍵環節。肺主氣，朝百脈，邪毒犯肺，逆傳心包，乃成『溫邪上受』之變；脾爲氣血生化之源，脾虛則營衛失和，邪毒內陷。楊教授據臨床觀察指出，75%以上患者首發症狀爲肺系外感或脾系腹瀉，印證了【外感溫病篇】『風溫燥熱傷津』及李東垣『脾胃內傷』理論。

二、辨證用藥：扶正祛邪，三髒同調
1. 補益氣陰，固本培元
心氣陰兩虛者，主以生脈散（人參、麥冬、五味子）合炙甘草湯加減。人參易爲西洋參或太子參，取其清補氣陰之效；陰虛甚加玉竹、黃精；兼血瘀加丹參、赤芍，寓『通補相濟』之意。此法治本，尤宜恢復期調攝。

2. 清肺透邪，截斷病勢
急性期兼肺衛症狀，遵葉天士『在衛汗之可也』之則，選用銀翹散合竹葉石膏湯。咽痛加板藍根、玄參；咳嗽痰黏加杏仁、瓜蔞皮。楊教授尤重『透邪外出』，忌早用斂陰滋膩，以防閉門留寇。

3. 健脾化濕，杜邪內傳
脾虛濕困者，以六君子湯合藿香正氣散化裁。苔膩加佩蘭、薏苡仁；腹瀉加葛根、黃連，取『逆流挽舟』之義。此即【金匱要略】『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』之活用。

三、臨證要點
1. 分期論治：急性期重祛邪（清熱解毒、宣肺透表），緩解期調氣陰，慢性期兼顧陰陽。
2. 防傳變：肺系症狀初現時，即佐入護心之品，如蓮子心、茯神，以『先安未受邪之地』。
3. 慎用苦寒：清熱解毒勿過劑，免傷脾胃，宜佐甘緩之品如甘草、大棗。

結語
楊思進教授之經驗，融貫【內經】【傷寒】溫病學說，以『心-肺-脾』軸爲核心，構建了理法方藥一體的診療體系。然病機複雜，臨證尚需權衡標本緩急，方能效如桴鼓。學者當參經典而化裁，勿執一而論。

（全文約780字）

按：本文以經解論，以案證理，力求簡明扼要。若欲深研，可參【張伯臾醫案】及楊教授相關論著。