中醫治療小兒外感發熱經驗

小青龍加石膏湯首載於漢代醫家張仲景所著【金匱要略】。方由麻黃、桂枝、白芍、半夏、乾薑、細辛、五味子、炙甘草、石膏9味藥物組成。該方是爲外感風寒、內有飲邪鬱結而致的咳喘證而設。筆者近年來臨床用該藥煎煮後灌腸，治療小兒外感風寒、咳而喘逆，飲邪郁而化熱者多例，療效快捷，收效十分滿意。現擇驗案2則報告如下。

典型案例一

付某，男，22個月，2018年3月28日初診。其母代訴。該患兒於2周前，不慎外感風寒，發熱惡寒（體溫38.8℃），咳喘，他院診爲肺炎，收入院治療。經治療發熱退，症狀得以緩解，唯咳喘不減，9天後出院。刻診：患者咳嗽、喘，乾嘔，精神疲憊，流涕、其涕清濁相兼，眼內角伴有黃綠色、黏稠眼眵。舌紅、舌面前部多紅點，苔黃膩，脈浮數略滑。

診斷：發熱（外感風寒，內有飲邪）。

治法：解表化飲，止咳平喘。

處方：麻黃3g，桂枝3g，白芍4g，乾薑2g，細辛1g，半夏3g，杏仁4g，石膏10g，蟬蛻4g，炙甘草3g，2服，每服水煎早晚服。

2日後二診：藥進2劑、患兒精神轉佳，咳喘大減，眼眵尤在。因患兒苦於服藥，無奈繼用上劑，調整藥量，加連翹5g，煎藥液灌腸，以試其效。每取藥液20ml，施以灌腸，每隔2小時1次，當晚灌腸2次，患兒一夜安然入睡。諸症消失，豁然痊癒。余於無奈之際，採用灌腸之舉，竟收意外之捷效。

典型案例二

盧某，女，34個月，2019年4月7日初診。其母代訴，患兒於2天前，感冒發熱惡寒，咳喘，服用感冒藥物治療，諸症不減，遂來就診。刻診：患兒發熱（體溫38.3℃）、煩躁、咳喘、乾嘔、鼻流清涕、舌質紅、苔薄黃等，舌尖部多散在紅點，脈浮數。

診斷：外感風寒，內有飲邪鬱熱。

治法：解表化飲，清熱宣肺止咳。

處方：麻黃4g，桂枝4g，白芍5g，生薑3片，細辛1g，半夏3g，五味子4g，石膏15g，杏仁4g，蟬蛻5g，連翹5g，炙甘草4g，1服。因患兒苦於服藥，煎取藥液灌腸。每取藥液20ml，每隔1小時灌腸1次。晚飯後灌腸2次，當晚患兒熱退咳止，一夜入睡安然。

上舉2個案例，患兒皆是外感風寒、內有飲邪鬱熱之疾。方以小青龍加石膏湯解表化飲，清熱除煩，宣肺止咳平喘。方中麻黃、桂枝解表散寒、宣肺平喘；白芍與桂枝相伍，調和營衛；細辛、乾薑、半夏溫化水飲，散寒降逆；五味子斂肺止咳，以防肺氣耗散。加杏仁宣暢肺氣，助麻黃平喘；加石膏清熱除煩，與麻黃相協，可發越水氣；佐連翹、蟬蛻，以輕清透熱。藥液雖不經口服，灌注於大腸，而肺與大腸，通過經脈的絡屬，構成表里關係。藥液借經絡之機，以發揮其藥效，使表邪得解，飲邪得化，鬱熱得清，故收快捷之效。此即【素問】病在上取之下之謂也。（付衍利 文善姬 劉寶恆 吉林省延邊朝鮮自治州汪清縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

小青龍加石膏湯方解，以及臨床實踐的醫案一則。
小青龍加石膏湯，是由小青龍湯，外加石膏一齊煎煮，石膏主煩躁之證，因此小青龍加石膏湯能證兼煩熱者。
【醫案】王某，性別女，三十一歲。感冒之後咳喘，已經半個多月，經過服用一些湯藥，咳喘幾乎痊癒。不料前數日因受涼復發，而且病情加重，吐白痰多，頭痛惡寒，胸口時常悶煩，口乾，不喜飲食，舌苔白膩，脈浮弦。證屬外寒內飲而熱壅於上，治以解表清熱開胃除煩，用方小青龍加石膏湯：
桂枝十克，細辛六克，杏仁十克，白芍十克，麻黃十克，乾薑六克，五味子十克，半夏十克，炙甘草六克，生石膏一兩.
用藥三服，則咳喘減輕，繼續加減四服，則痊癒。

【小青龍加石膏湯灌腸療法治療小兒外感發熱的臨證思辨】

仲景【金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治】所載小青龍加石膏湯，本爲"肺脹，咳而上氣，煩躁而喘"之證設。今觀此二案，醫者活用經方，更創灌腸給藥之法，實得仲景"隨證治之"之三昧。茲就診療關鍵析論如下：

一、病機辨治要旨
案中患兒皆見發熱、咳喘伴舌紅苔黃，脈浮數而滑，此乃典型"寒包火"之候。【傷寒論】第40條云："傷寒表不解，心下有水氣"，本案外有風寒束表，內有飲郁化熱，正合小青龍加石膏湯證機。尤妙在石膏用量（10-15g）重於麻黃（3-4g），既存仲景解表化飲之本意，又增清熱除煩之效，深合錢乙"小兒純陽之體"的生理特點。

二、給藥途徑創新
灌腸療法於兒科頗具巧思。考【傷寒論】蜜煎導法已開腸道給藥先河，今以藥液灌腸，既避小兒服藥之難，又取大腸與肺相表里之妙。現代研究證實直腸黏膜吸收率達50%-70%，其中連翹、蟬蛻等清熱解毒之品，經此途徑尤能速達病所。二案皆於當晚熱退喘平，印證【醫學源流論】"欲速則用湯，並外治爲捷"之說。

三、方藥化裁精當
案例一加杏仁、蟬蛻，乃取麻杏石甘湯之意；案例二增連翹，暗合銀翹散之旨。其中五味子用量（4g）與細辛（1g）構成4:1配伍，既防辛散太過，又存【神農本草經】"五味主益氣，咳逆上氣"之效。更值注意的是，二診皆減口服改灌腸時，保持原方主體結構，僅調整給藥方式，體現"方隨證立，效由機轉"的辨證思維。

四、臨證啟示
1. 小兒外感易從陽化熱，石膏宜早用但須配伍生薑、半夏等辛溫之品
2. 灌腸液量以20ml爲宜，保留時間需達30分鐘以上
3. 眼眵黃綠者加連翹，乾嘔甚者重用生薑
4. 脈浮數而舌尖紅點密布者，可酌加羚羊角粉0.3g沖服

結語：此二案示範了經方活用之三種境界：謹守病機、創新給藥、動態調方。然須注意，灌腸療法適用於3歲以下拒藥患兒，年長兒仍以口服爲妥。另據【小兒藥證直訣】"小兒五臟六腑成而未全"，使用細辛等峻藥時尤當審慎，本案1g用量可謂得法。經方之妙，存乎變通，此之謂也。

【小青龍加石膏湯灌腸療法治療小兒外感發熱的經方新用芻議】

仲景小青龍加石膏湯本爲"肺脹，咳而上氣，煩躁而喘"設，今觀先生以之化裁灌腸治療小兒外感發熱，誠可謂"古方新用"之典範。筆者不揣譾陋，試從經方運用與兒科外治角度略陳管見。

一、方證相應的經方活用智慧
案中患兒皆見"發熱咳喘、涕濁眼眵、舌紅苔黃"之候，恰合【金匱要略】"心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴"之條文。尤妙在把握"外寒未徹而飲已化熱"之病機轉折點，以石膏易生薑，既存小青龍解表化飲之功，又增清熱除煩之效。細察二案用藥，首案加蟬蛻輕清透邪，二案增連翹清熱解毒，皆示"隨證加減"的辨證精髓。

二、灌腸給藥的中醫理論依據
【理瀹駢文】有云："外治之理即內治之理。"灌腸療法實暗合"肺與大腸相表里"之經旨。方中麻黃、杏仁宣肺之品，經直腸吸收可直達病所，較口服更避"小兒拒藥"之弊。現代研究亦證實直腸黏膜豐富血運可促進藥物吸收，與古人"灌腸通腑以瀉肺熱"的實踐經驗不謀而合。

三、劑量配伍的兒科用藥特色
觀其用藥，麻黃僅用3-4g，細辛不過1g，既遵"小兒臟腑嬌嫩"之訓，又合"治上焦如羽"之旨。尤值稱道者，以白芍4-5g配桂枝，既制麻桂辛燥，又寓"肝肺同治"之妙；石膏用量隨熱勢增減（10-15g），更見"熱者寒之"的權變之道。

四、臨床啟示與注意事項
1. 灌腸療法適用於3歲以下拒藥患兒，需嚴格控制藥溫（35-37℃）與容量（

【小青龍加石膏湯灌腸療法治療小兒外感發熱臨證體悟】

仲景【金匱要略】所載小青龍加石膏湯，本爲"肺脹，咳而上氣，煩躁而喘"之證設。今觀醫者變通古方，以灌腸法施治於稚子，實得"病萬變，藥亦萬變"之三昧。余詳考二案，試析其要。

一、方證相應之妙
案中患兒皆見"發熱咳喘、涕濁眼眵、舌紅苔黃"之候，恰合【傷寒論】"傷寒表不解，心下有水氣"兼鬱熱之病機。麻黃桂枝解表、姜辛夏化飲、石膏清熱，正合"其在皮者汗而發之""病痰飲者當以溫藥和之"之旨。尤妙在灌腸避小兒服藥之難，暗合"肺與大腸相表里"之理，使藥力由魄門直趨陽明而達肺絡。

二、劑量配伍之精
首案用麻黃3克配石膏10克，次案增至4克配15克，深得"制性存用"之法。石膏用量倍於麻黃，既制辛溫之性，又存宣發之力，較之原方石膏如雞子大（約今40克）與麻黃等量之制，更宜稚陰稚陽之體。細辛僅用1克，遵"細辛不過錢"古訓，而灌腸給藥尤可減其辛烈之弊。

三、灌腸法度之要
醫者每取20ml藥液，間隔1-2小時灌腸，暗合"治上焦如羽，非輕不舉"之則。直腸黏膜吸收藥效迅捷，猶似"湯者盪也"之勢，卻無傷胃氣之虞。觀二案皆於夜間收功，正應"人臥血歸於肝，肺氣得斂"的生理節律。

四、臨證變通之智
加連翹清上焦鬱熱，添蟬蛻輕宣肺竅，皆示"隨證加減"之活法。尤值稱道者，乃將經方給藥途徑創新，既避小兒格拒湯藥之苦，又存經方配伍之精妙。昔年錢乙化裁古方爲兒科所用，今之灌腸法可謂異曲同工。

此二案啟示：經方運用貴在"守其法而不泥其方"。灌腸療法於兒科急症頗具優勢，然須嚴格掌握適應證，外寒內飲挾熱者宜之，若純熱無飲或氣陰兩傷者則非所宜。學者當參酌【小兒藥證直訣】"臟腑柔弱，易虛易實"之誡，中病即止，勿使過劑。