苓桂術甘湯加味治療眩暈案

陳某，女，45歲。2018年3月20日初診。訴頭暈2天。患者於前日無明顯誘因出現頭暈，未予處理。因值夜班未能正常休息，次日晨起頭暈加重，視物旋轉、噁心、不能活動、動則眩暈加重、噁心欲嘔。因既往有『頸椎病』史，在當地門診予正骨及理療一次，症狀稍緩。中午回家後眩暈仍作，噁心加重，嘔吐2次，嘔吐物中夾少許痰涎。閉目靜臥症狀可緩，不敢稍動，痛苦異常來診。平素食涼即胃脘不適。刻診見：頭暈、視物旋轉、噁心、舌淡有齒痕、苔薄白、脈沉細等症狀。閉眼時可觸及雙眼球震顫。

診斷：眩暈（脾陽不足，痰飲上泛）。

治則：溫陽健脾，降逆化痰。

處方：苓桂術甘湯加味：茯苓30g，桂枝9g，炒白朮12g，炙甘草6g，澤瀉9g，清半夏9g，生薑6g（自備）。2劑。水煎服，每日1劑，水煎取汁300ml，分2次溫服。

服1劑後，頭暈、視物旋轉已不明顯，服藥2劑後痊癒。囑其清淡飲食，注意休息，自服理中丸以善後。

眩指眼花或眼前發黑，暈指頭暈甚至感覺自身或外界景物旋轉，二者常同時出現，稱爲眩暈。眩暈輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉不定，或伴有噁心、嘔吐等症狀。歷代醫家對眩暈的病因病機做了很多描述，有『無痰不作眩』『無虛不作眩』等等。中醫認爲白天屬陽，陽主升主動，夜晚屬陰，陰主降主靜，若經常熬夜，脾胃陽氣易損；加之過食肥甘厚味，進一步傷害脾胃功能。脾主運化水濕，脾胃陽氣受損，脾運失司則水液不運，聚而爲痰飲，變症叢生。

本例患者，眩暈，嘔吐痰涎，舌淡，有齒痕，平素食冷胃脘不適，辨證爲脾陽不足，痰濁上泛，治當溫陽健脾，降逆化痰。【金匱要略】云：『病痰飲者，當以溫藥和之』，故選溫化痰飲的基本方苓桂術甘湯。患者噁心，嘔吐，夾有痰涎，『卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之』，故加半夏以降逆止嘔；生薑入胃，和胃陽，消痰飲；茯苓健脾，杜生痰之源。站立不穩，視物旋轉，『心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之』，故加澤瀉以利水。

苓桂術甘湯出自【傷寒論】。其治病的病機爲脾陽不足，痰飲內停，與苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯及五苓散等共同組成【傷寒論】『苓桂劑』，是劉渡舟教授治『水氣病』基礎方，後世又歸納爲苓桂術甘湯八症：咳喘、吐、悸、利、痞、眩、痛、腫。痰飲爲陰邪，變動不居，故症狀可遍及全身：痰飲停肺，肺失宣肅，則咳喘；痰飲停胃，胃氣上逆則嘔；痰飲上擾清陽則眩暈……雖病變多端，雜亂無序，總以脾陽不足、痰飲內停爲要。

筆者在臨床常用苓桂術甘湯加減治療喘息性支氣管炎、咳嗽、眩暈等辨證屬脾陽不足、痰飲內停者，均有良效。（張琳琳 張昊地 林燕 河北中醫學院研究生院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

苓桂術甘湯加味治療眩暈案析義

本案乃脾陽不振、痰飲上逆之典型眩暈證。【金匱要略】云："心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。"患者頭暈伴視物旋轉、噁心嘔吐，且舌淡齒痕、脈沉細，顯系脾虛不運，水飲內停，上蒙清陽所致。其閉目靜臥症減，動則加劇，正合"水飲得溫則行，遇寒則凝"之性；嘔吐痰涎、食涼脘痞，更佐證中焦虛寒、痰濕內蘊之病機。

立方要旨以苓桂術甘湯溫陽化飲爲基，佐澤瀉利水下行，半夏、生薑和胃降逆。茯苓30g爲君，健脾滲濕以絕痰源；桂枝9g通陽化氣，與白朮12g共奏溫運脾土之功；炙甘草6g調和諸藥，兼補中氣。加味中澤瀉助茯苓利水，半夏配生薑（小半夏湯意）止嘔化痰，實爲"病痰飲者當以溫藥和之"之典範。

辨證啟示眩暈一症，丹溪主痰，景岳言虛，然本案緊扣"脾虛水停"病機，未囿於頸椎病之標，直指中焦陽虛之本。理中丸善後，尤顯"治病求本"之旨。今人治眩多責之於肝陽、血虛，然臨證須知痰飲爲患亦非鮮見，辨證當以脈舌爲據，不可偏執一法。苓桂術甘湯之效，正在於恢復中焦斡旋之能，使清陽得升，濁陰自降，此仲景"溫藥和之"之妙用也。

苓桂術甘湯加味治療眩暈案析義

此案乃典型脾陽虛衰、痰飲上逆之眩暈證，醫者辨證精準，用藥得當，故能兩劑而愈。細析其理，頗有可述者。

一、病機闡微
患者眩暈伴嘔吐痰涎，舌淡齒痕，脈沉細，此乃脾陽不振之明證。【金匱要略】云："病痰飲者，當以溫藥和之"，張仲景早已指明痰飲屬陰邪，非溫不化。患者值夜勞倦，更傷陽氣，【內經】謂"陽氣者，煩勞則張"，長期熬夜必損脾陽。脾失健運，水谷不化精微，反聚爲痰飲，上犯清竅則眩，中擾胃腑則嘔。其"閉目靜臥症緩"之特點，正合【丹溪心法】"痰眩隨氣升降"之論。

二、方藥解析
苓桂術甘湯爲仲景治痰飲祖方，本案加味尤具匠心：
1. 茯苓30g爲君，健脾利濕，【本草綱目】稱其"利小便，伐腎邪"；
2. 桂枝9g通陽化氣，與白朮12g相伍，暗合"脾喜燥惡濕"之性；
3. 加澤瀉9g取"澤瀉湯"治冒眩之意，導水下行；
4. 半夏9g配生薑，既降逆止嘔，又助苓桂溫化痰飲。
此方組合深得"病痰飲者，當以溫藥和之"、"治痰不理脾胃，非其治也"之旨。

三、證治啟示
1. 辨證要點：眩暈伴嘔吐痰涎、舌淡齒痕、脈沉細，此痰飲眩暈特徵性表現。與肝陽上亢之面赤脈弦、腎精不足之腰酸耳鳴迥異。
2. 治療關鍵：重在溫運而非攻逐，若妄用礞石滾痰之類，必更傷脾陽。劉渡舟教授強調"水氣病"治療當"以苓桂劑爲基本方"，本案正是範例。
3. 調攝要點：醫囑服理中丸善後，乃固本之策。脾陽得復，自能運化水濕，杜絕痰飲再生。

今人生活多違養生之道，熬夜過勞、嗜食生冷者眾，此類痰飲眩暈臨床日見增多。若能深研經方精義，辨證施治，多能效如桴鼓。然須切記，中醫治病必求其本，非見眩治眩，當察其病機所在，方能效捷而根除。

苓桂術甘湯加味治療眩暈案析義

此案乃典型脾陽虛衰、痰飲上泛所致眩暈，醫者辨證精準，用藥得當，故能兩劑而愈。細析此案，頗具深意。

一、病機辨析
患者眩暈伴嘔吐痰涎，舌淡有齒痕，脈沉細，顯系脾陽不振之象。【金匱要略】明言"病痰飲者，當以溫藥和之"，此案正合此理。脾主運化，陽虛則水濕不化，聚而爲飲，上泛清竅則眩，犯胃則嘔。其夜間值班不得休憩，更傷陽氣，恰如【內經】"陽氣者，煩勞則張"之誡。患者平素食涼即脘痞，亦是中陽不足之明證。

二、方藥解析
苓桂術甘湯爲仲景治痰飲要方，方中茯苓淡滲利水，桂枝溫陽化氣，白朮健脾燥濕，甘草和中，四藥相伍，溫陽化飲之功甚著。加澤瀉者，取其"利水氣、止眩冒"之效，合【金匱】澤瀉湯義；加半夏、生薑者，既降逆止嘔，又助化痰飲，暗合小半夏加茯苓湯之法。諸藥配伍，標本兼顧，既溫運中陽以治本，又化痰降逆以治標。

三、證治啟示
此案啟示有三：
其一，眩暈之治，當首辨虛實。此患者舌淡脈沉，嘔吐痰涎，顯屬虛寒，與肝陽上亢之眩暈迥異。
其二，治痰飲須重陽氣。劉渡舟先生所謂"水爲陰邪，非陽不化"，此案用桂枝、生薑即是此理。
其三，經方運用貴在加減。本案以苓桂術甘湯爲基礎，參合澤瀉湯、小半夏加茯苓湯之意，體現"遵古而不泥古"之旨。

四、預後調攝
醫囑服理中丸善後，甚爲得當。蓋眩暈雖止，脾陽未復，理中丸溫中健脾，正合"治未病"之旨。然患者若有條件，可更用附子理中丸，其效當更佳。

此案辨證用藥絲絲入扣，堪稱經方治療痰飲眩暈之範例。若能長期調理脾胃，杜絕生痰之源，則預後當更佳。學者當於此等醫案中細味經方運用之妙。

從苓桂術甘湯加味案論痰飲致眩的證治要義

觀此案患者眩暈伴嘔吐痰涎、舌淡齒痕、脈沉細諸症，誠爲脾陽不振、痰飲上泛之典型。【金匱要略】有云："心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之"，本案用藥精當，深得仲景心法。今試析其證治精微，以明痰飲致眩之理法方藥。

一、痰飲致眩的病理機轉
患者夜班勞倦，暗耗脾陽，復因平素食涼即脘痞，顯系中焦虛寒之體。【素問·至真要大論】言"諸濕腫滿，皆屬於脾"，脾陽不振則水津不化，聚而爲飲，凝而爲痰。痰飲屬陰邪，其性黏滯，最易阻滯清陽上升之路。頭爲諸陽之會，清陽不升則濁陰上逆，故見眩暈如坐舟車；痰飲擾動胃腑，胃氣上逆則嘔惡並作。此即【丹溪心法】"無痰不作眩"之謂，然痰飲之生，實本於脾虛，故張景岳又雲"無虛不作眩"，二者互爲因果。

二、組方配伍的經方智慧
苓桂術甘湯爲仲景治痰飲第一方，本案加味尤見匠心：
1. 桂枝配甘草辛甘化陽，溫振中焦脾陽，如離照當空則陰霾自散；
2. 白朮健脾燥濕，茯苓淡滲利水，二者相使，既絕生痰之源，又開去濕之路；
3. 加半夏、生薑組成小半夏加茯苓湯意，和胃降逆以治其標；
4. 澤瀉一味，暗合澤瀉湯方義，專導水飲下行。全方標本兼顧，溫而不燥，利而不峻，深得"溫藥和之"之旨。

三、痰飲證的辨證要點
臨證辨識痰飲眩暈，當把握三大特徵：
1. 舌象必見淡胖有齒痕，苔多白滑或膩；
2. 嘔吐物常夾痰涎，且吐後眩暈稍緩；
3. 脈多沉弦或沉滑，若見脈沉細微弱，則爲陽衰飲停之兆。此案患者諸症俱備，故投劑輒效。

四、病後調攝的養生之道
醫囑服理中丸善後，正合"治痰飲當以溫藥和之"的調治原則。然痰飲體質者，尤須謹記【內經】"食飲有節，起居有常"之訓：避生冷以防重傷脾陽，節肥甘以免助濕生痰，適勞逸以養陽氣生化。昔賢謂"脾爲生痰之源，肺爲貯痰之器"，調理脾胃實爲治本之圖。

此案啟示我們：治眩當首辨虛實，痰飲致眩者必以溫化爲要。苓桂術甘湯類方不僅可治眩暈，凡咳喘、心悸、泄瀉等屬脾虛飲停者，皆可化裁應用。若能參透經方配伍精義，臨證自能觸類旁通。