暖肝散寒法治痛經

正常情況下，子宮內膜覆蓋於子宮體腔面，如因某種因素，使子宮內膜在身體其他部位生長，在功能上隨雌激素水平而有明顯變化，臨床患者多表現爲劇烈痛經。筆者習慣於從肝經入手，治療此病。今舉以吳茱萸湯加減治療子宮內膜異位症痛經一例，具體如下：

患者，女，35歲。初診時間：2017年2月28日。患者自述經前期及經期劇烈腹痛一年余。痛時有如大錘錘擊，痛不欲生。伴頭痛，畏寒肢冷，下腹墜脹，倦怠乏力，眼乾，月經量少，色暗，有血塊。曾被多家醫院診斷爲子宮內膜異位症。口服鎮痛藥稍有緩解，但是病情反覆，效果不佳。查見舌胖大、尖紅、苔膩。脈寸浮弦，關尺沉弦有力。

診斷：痛經（肝寒氣滯）。

方藥：吳茱萸湯合金鈴子散合方加減：吳茱萸10克，生薑20克，黨參15克，黑附子12克，大黃10克，炮姜15克，元胡30克，川楝子30克，白芍25克，小茴香25克，升麻10克，香附15克，防風10克。顆粒劑，7劑。水沖服，早晚各1次口服。

2017年3月13日二診：服藥後疼痛明顯緩解，其餘症狀亦緩解，胃脘偏脹，腹部墜脹消失。舌胖大、舌質暗、舌苔薄白、舌尖紅已經消失。左寸關尺脈同前，右關脈沉細。上方去升麻，防風，炮姜，加茯苓25克，熟地15克，生大黃易酒大黃10克。7劑。

2017年3月21日三診：諸症緩解，腹痛基本消失。舌胖大，淡潤齒痕，脈沉無力。邪氣漸退，正虛之像已現。調整處方爲吳茱萸湯加減：吳茱萸10克，黨參15克，香附15克，當歸15克，黑附子15克，肉桂10克，杜仲15克，小茴香25克，烏藥20克，炮姜15克，茯苓25克。7劑。水沖服。

筆者認爲先有肝寒，而後肝陽不能升發，郁而氣滯，氣滯日久，血脈不利，變生瘀血，發爲痛經。『乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。』（王波 遼寧中醫藥大學附屬三院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【醫案評析】本案以暖肝散寒法治療子宮內膜異位症痛經，深得肝經虛寒證治要旨。患者經前腹痛如錘、畏寒肢冷、經血色暗夾塊，顯系厥陰肝經寒凝氣滯之候。【素問·舉痛論】云："寒氣入經而稽遲，泣而不行"，肝主疏泄而司血海，寒客肝脈則氣血凝澀，發爲痛經。

吳茱萸湯合金鈴子散爲的對之方。吳茱萸辛熱入肝，配生薑溫中散寒，佐黑附子增強溫陽之力，正合【傷寒論】"乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之"之旨。妙在大黃與附子同用，取"溫下"之法，既除寒積又防燥熱；元胡、川楝子（金鈴子散）疏肝活血，與白芍柔肝相伍，剛柔相濟。小茴香、香附直入肝經，升麻、防風昇陽散郁，組方嚴謹，標本兼顧。

二診症狀改善而見胃脹，乃中焦陽氣未復之象。去升麻、防風防其升散耗氣，正體現"效不更方"而隨證微調的辨證思維。此案啟示：子宮內膜異位症痛經屬寒凝血瘀者，當重視肝經調治，溫通之法非獨針對胞宮，更需調理整體氣機。惟需注意，陽虛患者長期服用溫熱藥，當佐以滋陰之品以防燥傷陰血，後期可考慮合用二至丸等方鞏固療效。

【論暖肝散寒法在子宮內膜異位症痛經中的運用——兼析吳茱萸湯加減案例】

子宮內膜異位症所致痛經，屬中醫"經行腹痛"範疇。本案以肝寒氣滯立論，取法仲景吳茱萸湯溫肝散寒、降逆化濁之功，佐以理氣活血之品，實得【內經】"寒者熱之""結者散之"之旨。茲就病機與治法析論如下：

一、肝經寒凝爲發病樞機
患者經前腹痛如錘、畏寒肢冷、經血色暗夾塊，顯系厥陰肝經寒凝之候。【素問·舉痛論】言："寒氣入經而稽遲，泣而不行"，肝主疏泄而司血海，寒邪內客則肝用不及，氣滯血瘀發爲痛經。其頭痛、眼乾乃寒濁上逆之象，脈象沉弦有力正是陰寒內盛之徵。葉天士【臨證指南醫案】謂"女子以肝爲先天"，本案從肝論治，實契病本。

二、方藥配伍深合經旨
首診以吳茱萸湯（吳茱萸、生薑、黨參）溫肝降逆，合黑附子、炮姜助陽散寒，更入金鈴子散（川楝子、元胡）理氣止痛，佐升麻、防風升發郁陽，大黃通因通用以祛瘀，組方嚴謹。尤妙在用小茴香25克，【本草匯言】稱其"乃溫中快氣之藥"，能直入肝經散寒止痛。二診見胃脹去升散之品，加茯苓健脾，熟地滋腎，體現"見肝之病，知肝傳脾"之治未病思想。三診轉用溫補，取肉桂、杜仲溫補腎陽，遵張景岳"陽中求陰"之法。

三、辨證論治的層次遞進
本案治療呈現鮮明三階段：首診重在散寒破結，以"通"爲主；次診轉爲調和肝脾，通補兼施；末診側重溫補下元，固本培元。此正合【醫宗金鑒】"先去其邪，後補其正"的治則。特別值得注意的是，全程保持吳茱萸、小茴香等暖肝要藥，而隨證調整輔佐藥物，體現"治病求本"的辨證思維。

結語：
子宮內膜異位症痛經雖病位在胞宮，然從肝經論治每獲良效。本案啟示我們：對於寒凝血瘀型痛經，暖肝散寒法能恢復肝之疏泄功能，使氣血調暢而痛自除。然臨床須注意個體差異，若見舌紅少津、脈細數之陰虛內熱證，則非本方所宜。學者當遵"辨證論治"原則，不可執方而待病。

（文中方藥劑量及配伍比例需經執業中醫師辨證調整，患者請勿自行套用）