益腎化濁湯治療慢性腎炎

益腎化濁湯是中國中醫科學院余瀛鰲教授的經驗方，它來源於金匱腎氣丸、異功散、防己黃芪湯化裁。

方藥：生黃芪30克，生地15克，熟地15克，山萸肉10克，炒山藥20克，丹皮12克，茯苓20克，車前子12克，白茅根30克，土茯苓15克組成。

功用：益腎健脾，利水泄濁。

方解：黃芪、山藥、茯苓，甘溫益氣，昇陽氣，固脾腎；生地、熟地、山萸肉，滋腎養肝，以複本歸元；丹皮、白茅根，涼血散血，清熱止血；車前子、土茯苓、白茅根，利水泄濁，以治其標。

主治：本方可作爲慢性腎炎、慢性腎功能不全、腎病症候群等多種慢性腎病，或終末期腎病的基礎方。症見精神萎靡、面色晦黯、乏力、腰酸肢體酸脹或浮腫，小便量少或夜尿頻多、清長，體虛容易外感，舌質淡、苔白膩，脈沉遲微弱或沉澀無力。

臨床加減：脾虛甚者，又宜合入實脾飲加減；若頭面腫，選防風、羌活等祛風藥，配合滲利之品，如效果不佳，可改用炙桑皮配黃芪、黨參；腹部腫，選茯苓皮、大腹皮、陳皮；腰部腫，選五苓散加杜仲、川斷，若陽虛者，加肉桂、附子；足脛腫，選茯苓、豬苓配防己、牛膝、薏苡仁。但有些慢性腎炎患者，水腫較重，尤以腹腫較甚者，用一般淡滲利水乏效時，如患者正虛不著，可考慮加用黑丑9克，甘遂4克，以泄利水邪。但當詳審其腫勢。陳士鐸謂：『必須以手按之而如泥者，始可用此二味正治……隨按而皮隨起者……當作氣虛、腎虛治多。』此真經驗之談。

對慢性腎炎水腫，如丑、遂等逐水峻劑，理應慎用，不可輕投。否則雖可取效於一時，而易致弊害，後患無窮。

對慢性腎炎水腫亦可配合食療，如以稻米加赤小豆，或黃芪，或苡米，煮粥常服；對於小便不利者，可煮食冬瓜湯；或以白茅根30克煎湯飲服。此類單方，既有一定效驗，又是平和營養之品，久服而無害。

驗案舉要：患者，男，46歲。慢性腎炎10餘年。近日易疲乏較甚，胃中不適、時脹時痛、氣逆上沖、大便欠通暢。舌苔白膩，脈沉濡。生化結果：血尿素氮10.42毫摩爾/升，血肌酐403微摩爾/升；尿蛋白(+++)，潛血(+)。

診斷：虛勞（脾腎不足，濁毒犯胃）。

治則：補益肝腎、健脾通絡、和中調腑。

方藥：益腎化濁湯加減：生黃芪30克，生地15克，熟地15克，山萸肉10克，山藥20克，茯苓20克，桑椹15克，牡丹皮15克，丹參15克，紅花8克，厚朴5克，枳實5克，火麻仁20克，白茅根30克，土茯苓10克。24劑，水煎服。

藥後疲勞明顯改善，胃脘不適已除，大便通暢，苔薄膩少津，脈沉右脈微弦。血肌酐144微摩爾/升，尿素氮正常，潛血(-)，蛋白(+)。上方去火麻仁、枳實，加芡實30克，蒼朮10克，繼服24劑。

以上方加減服用一年余，患者精神健旺，體力恢復，去醫院檢查化驗，各項腎功能指標正常，多年腎病已愈。（李鴻濤 李傑 余瀛鰲 中國中醫科學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【益腎化濁湯辨治慢性腎炎的理法方藥探析】

慢性腎炎屬中醫"水腫""虛勞"範疇，其病機以脾腎虧虛爲本，水濕濁毒爲標。余瀛鰲教授所創益腎化濁湯，熔補瀉於一爐，標本兼顧，實爲治療慢性腎病的典範之方。

一、立方要旨
本方以【金匱】腎氣丸爲根基，取"陰中求陽"之意，合異功散健脾益氣，佐防己黃芪湯利水消腫。全方暗合"腎主水""脾制水"之經旨，通過三焦氣化以達利水泄濁之效。尤妙在黃芪、山藥、茯苓三藥相伍，既固護中焦之氣，又助下焦蒸騰，正合張景岳"善補陽者必於陰中求陽"之訓。

二、藥對析微
1. 黃芪配二地：黃芪升舉清陽，二地滋填真陰，形成"氣藥載陰"之勢。現代藥理證實，此配伍能顯著降低尿蛋白，改善腎小球濾過率。
2. 丹皮合白茅根：取丹皮涼血散瘀、白茅根清熱利水，針對腎炎常見血尿病機。實驗研究表明，此藥對可抑制繫膜細胞增生，減輕腎臟炎症反應。
3. 土茯苓佐車前子：前者解毒除濕，後者通利水道，構成"濁毒雙解"結構。臨床觀察顯示，此組合對降低血肌酐、尿素氮具有協同效應。

三、臨證要點
1. 水腫辨證當分陰陽：陽虛水腫多見晨起面浮，按之凹陷難復，宜加肉桂、附子；陰虛水腫多現下肢午後腫甚，舌紅少津，可加知母、黃柏。
2. 逐水峻劑使用準則：必須符合"按之如泥"的實證標準，且中病即止。臨床建議先以小劑量試探，如黑丑初用不超過6克，並配伍大棗護胃。
3. 蛋白尿調治關鍵：在基礎方上加芡實、金櫻子組成"水陸二仙丹"，對選擇性蛋白尿效果顯著。若屬非選擇性蛋白尿，則需加用蟬蛻、僵蠶等風藥。

四、拓展應用
對於腎功能不全代償期，可將原方熟地改爲砂仁拌熟地，減輕滋膩之性；若見舌暗瘀斑，加丹參、川芎各15克，改善腎微循環。現代臨床證實，該方加減對糖尿病腎病Ⅲ-Ⅳ期亦有顯著療效。

結語：益腎化濁湯之精妙，在於動態平衡補益與清利的關係。運用時需把握"補而不滯，利不傷正"的原則，根據實驗室指標與證候演變靈活化裁，方可收桴鼓之效。然慢性腎病療程較長，建議配合耳穴壓豆（取腎、脾、三焦等穴）及艾灸腎俞、足三里等法，以增強療效。

【益腎化濁湯辨治慢性腎炎的理論與實踐闡微】

慢性腎炎屬中醫學"水腫""虛勞""尿濁"範疇，其病機本質在於脾腎兩虛爲本，水濕濁毒爲標。余瀛鰲教授所創益腎化濁湯，深契【內經】"開鬼門，潔淨府"之旨，融匯仲景腎氣丸、東垣補中法、錢乙臟腑調補之要義，形成標本兼顧、補瀉並施的立方特色。

一、立方精要探賾
本方以"三補三瀉"爲架構：黃芪、山藥、茯苓健脾益氣，暗合四君子湯意；生熟地、山萸肉填補真陰，取法六味地黃丸；更妙在丹皮、茅根這對藥對，既清血分鬱熱，又防滋補滯膩。尤值稱道的是土茯苓與車前子的配伍，【本草備要】謂土茯苓"利濕去熱，能入絡搜剔濕熱之蘊毒"，與車前子相須爲用，使濁毒從小便而出，正合葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之訓。

二、臨床應用心法
1. 標本緩急之辨：慢性腎炎若見舌苔濁膩、尿少浮腫者，當先予澤瀉、玉米須等淡滲之品；待濕濁稍化，再漸進滋補。案中患者兼見胃腑氣逆，故佐厚朴、枳實以斡旋中焦，此即【金匱】"見肝之病，知肝傳脾"之預防性用藥思維。

2. 逐水峻劑使用戒律：黑丑、甘遂之屬當恪守"三不用"原則：脈象虛大不用、按腫隨手即起不用、伴有明顯血尿不用。陳士鐸【辨證錄】所載辨腫之法，實爲運用攻逐劑的圭臬。

三、輔助療法要義
食療方面推薦赤小豆苡米粥，取【食性本草】"赤小豆堅筋骨，抽肌肉"之意；茅根煎湯則本於【千金方】治淋諸法。現代研究表明，白茅根所含鉀鹽能維持電解質平衡，其多糖成分可減輕腎小球基底膜損傷，與傳統功效記載高度吻合。

四、驗案解析啟示
本案患者血肌酐已達403μmol/L，屬腎功能失代償期。方中加丹參、紅花活血通絡，既改善腎微循環，又暗合唐容川"血水同源"理論；火麻仁潤腸通腑，體現"腑以通爲補"的治則。諸藥合用，使10年痼疾獲效，彰顯中醫"整體調燮"的優勢。

此方臨床運用須把握三點：一是黃芪用量宜隨蛋白尿程度調整；二是舌質轉紅時需減溫熱之品；三是水腫消退後當轉以參苓白朮散善後。若能配合現代醫學監測指標變化，則可收中西互補之效。