化痰祛濕法治療痰濕發熱一例

    【病案】

張某，男，37歲，2013年7月9日初診。

主訴 發熱3天。因大量飲用啤酒、吃海鮮，汗後受風，連續3天夜間發熱，體溫高達39.5℃，服用退熱藥後汗出熱退，體溫恢復正常，次日夜間復見發熱，連續三天，以致白天迷困，昏昏欲睡，伴見胸脘痞悶、口中黏膩、喉中痰阻、時欲嘔惡、食欲不振。

刻診 患者形體肥胖，行動遲緩，面色潮紅，口出異味，舌質暗紅，苔黃膩，脈滑數。

辨證 依據舌脈症候，結合患者病發暑季，飲食不節，內傷脾胃，痰濕壅盛，外受風寒，營衛不調，內外受邪，蒸騰爲熱。辨證爲痰濕發熱。治宜燥濕化痰，理氣清熱。予化痰祛濕湯化裁。

處方 茯苓30克，半夏15克，陳皮15克，蒼朮15克，白朮15克，炒黃芩15克，炮姜30克，紫蘇梗15克，枳實15克，銀柴胡15克，代赭石20克，旋覆花10克，生薑3片爲引。囑其當天即服完1劑，水煎2次，取汁混合，早晚溫服。並囑其調節飲食，宜清淡易消化，低脂、低鹽、低糖，不要喝瓶裝水，儘量喝溫水，注意汗後避風寒。服用四劑即告痊癒。

調護和預防 在飲食方面首重戒除肥甘厚味，戒酒，且最忌暴飲暴食和進食速度過快。應常吃味淡性溫平的食品，多吃些蔬菜、水果，尤其是一些具有健脾利濕、化瘀祛痰的食物，如白蘿蔔、洋蔥、紫菜、白果、大棗、扁豆、薏苡仁、紅小豆、蠶豆、包菜等，應限制食鹽的攝入，不宜多吃肥甘油膩、酸澀食品。適當運動鍛鍊，氣機調暢，有利於津液的運行與代謝，改善體質，恢復健康。

【按】 痰濕發熱多由於脾胃運化失常，痰濁內留，滯於肺胃，郁伏化熱所致，故治療側重於化痰理氣清熱。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【痰濕發熱證治發微——從一例病案論濕郁化熱之機要】

【學術評議】此案堪稱痰濕發熱之典型範本，其辨證施治深合【內經】"因於濕，首如裹，濕熱不攘"之旨。今就病機、方義、調護三端詳析如下：

一、病機樞要
患者暑月恣食生冷，顯犯【脾胃論】"飲食自倍，腸胃乃傷"之戒。啤酒海鮮皆爲陰寒之品，重傷太陰脾陽，致中焦斡旋失司，水谷不歸正化，釀生痰濕。其發熱特點夜甚晝減，此乃痰濕屬陰，逢陰時而劇之明證。苔黃膩、脈滑數揭示濕已化熱，正如葉天士所言"濕邪挾熱，氤氳黏膩"。痰熱膠結上焦則胸脘痞悶，濁陰不降故嘔惡納呆，此即【金匱要略】"病痰飲者當以溫藥和之"之變局。

二、方藥析義
化痰祛濕湯實爲二陳湯、半夏瀉心湯化裁而成。其中：
1. 蒼朮、白朮聯用取"健脾不如運脾"之意，暗合李東垣枳術丸法；
2. 炮姜與黃芩寒溫相配，既解痰熱膠結，又防苦寒傷中，深得仲景瀉心湯配伍精髓；
3. 代赭石、旋覆花降逆化痰，源自【傷寒論】旋覆代赭湯；
4. 銀柴胡清透鬱熱，尤妙在不用常規退熱之品，蓋"濕去則熱孤"也。

三、調護精要
醫囑"三低一溫"飲食法，實本【飲膳正要】"夏月宜省苦增辛以養肺氣"。所列食療諸品，白蘿蔔化痰消積、薏苡仁淡滲利濕，皆合"治濕不利小便非其治也"之經旨。特別強調忌冷飲、避風寒，正應張景岳"濕證初起，本於飲食，得之漸積，非若傷寒卒病"之論。

【學術延伸】此案啟示有三：
1. 痰濕發熱當與陰虛發熱鑑別，前者舌必膩脈必滑，後者必見舌紅少苔；
2. 治療需把握"化痰不助熱，清熱不礙濕"原則，本案黃芩用量僅15克即是明證；
3. 現代代謝症候群患者多見此類體質，可參此案思路化裁。

【醫宗必讀】云"見痰休治痰，知機是真詮"，此案非獨治痰，更重在調暢三焦氣機，堪爲"治病求本"之範例。然需注意，若見舌絳苔燥，則非本方所宜，當另謀他法。

【痰濕發熱證治發微——從一例病案論濕濁鬱熱之機杼】

【學術評議】
此案堪稱痰濕發熱之典型範本，其辨證施治深合【內經】"濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫"之旨。患者暑月恣食生冷，顯犯【脾胃論】"飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷"之戒，致中陽困頓，濕濁壅遏，郁而化熱。其發熱特點夜甚晝減，正合【丹溪心法】"濕郁發熱，如裹在骨"之述，非外感表證可比。

【病機闡析】
細究其證，當屬三焦同病：上焦見喉中痰阻、胸脘痞悶，乃濕濁上泛；中焦現嘔惡納呆，系脾失健運；下焦隱伏舌暗苔膩，示濕濁下注。葉天士【臨證指南醫案】云："濕乃重濁之邪，其性粘滯"，本案發熱纏綿、汗出復作，恰是濕性粘滯之明證。尤妙在舌脈互參：苔黃膩爲濕已化熱，脈滑數爲痰熱搏結，較之單純濕證更深一層。

【方藥解析】
化痰祛濕湯組方頗具章法：以二陳湯爲君，遵【太平惠民和劑局方】化痰祖方；蒼朮、白朮聯用，暗合東垣"昇陽除濕"之法；炮姜與黃芩相配，寒溫並調，既防苦寒傷中，又制濕熱膠結。更入旋覆代赭降逆，紫蘇梗、枳實行氣，深得"治濕不理氣，非其治也"之三昧。銀柴胡一味尤見匠心，既清鬱熱，又避苦燥傷陰之弊。

【調攝精要】
醫囑"三低飲食"深合病機，【飲膳正要】所謂"夏月戒冷飲"正爲此設。所列食療諸品，白蘿蔔化痰消積，薏苡仁淡滲利濕，皆暗合"通陽不在溫，而在利小便"之奧義。然需補議者，此類體質當忌水果過食，恐助濕生痰，此今人常見誤區也。

【臨證啟悟】
此案啟示有三：首辨發熱時間特點，夜熱甚者多責之陰分；次察熱勢纏綿與否，濕證多呈身熱不揚；再參伴隨症狀，痰濕必見穢濁之象。現代醫學所謂"代謝性發熱"，與此頗有相通之處。然中醫妙處，正在於不執定法，隨證變通，此即【傷寒論】"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之真諦。

（按：代赭石質重，久服恐傷胃氣，臨床中病即止爲要）