重用生黃芪，快速止血崩

    【病案】

孔某，女，49歲，因陰道不規則大量流血5天余於2016年9月23日前來就診。患者已經進入更年期，近四年來月經量越來越少，周期越來越不規律。2013年一年只行一次月經，且滴瀝不盡，經月不淨。看西醫，服用藥物不能止血，只好行刮宮治療，才得以止血。2014年出現同樣的情況，服用藥物治療，結果還是沒能止住血，最終還是通過刮宮治療才得以止血。當時西醫大夫勸她摘除子宮，但是患者堅持保住子宮，未採納手術切除子宮的建議。2015年也是同樣情況，一年來一次月經，來了就一直滴瀝不盡，先是刮宮，後服用黃體酮，才得以止血。患者做酒水生意，可能是因爲迎接中秋節銷售旺季，過於勞累，近日又出現陰道出血，量愈來愈大，先去看西醫，西醫建議立即切除子宮。患者不甘心切除子宮，正在猶豫時，經朋友極力推薦，前來就診。刻診：患者中等身材，面色萎黃，稍顯白光白，神疲懶言，疲勞乏力，眩暈，頭昏沉，少腹冷痛，腰膝酸軟。陰道出血量大，不能負重，稍微負重就能感覺到出血量劇增。經血色暗，血塊很多。近幾日夜間出現足趾抽筋疼痛。納可，但胃脘有時疼痛，眠可，二便調。舌質暗淡，有瘀斑，舌苔白厚，脈沉細無力。

西醫診斷：功能性子宮出血。中醫診斷：血崩。患者病情嚴重，出血不止，可引起貧血、暈厥等。綜合四診所得，患者應屬於氣虛不能固攝，血失於氣之固攝則溢於脈外，故而形成血崩。面色萎黃，略顯白光白，氣血虧虛不能榮養所致；少腹冷痛，氣血虧虛不能溫煦少腹所致；夜間足趾抽筋疼痛，肝血不足、筋失血濡所致。因此必須大補氣血，氣足方能攝血，崩漏才能速止，血止氣血方能得復，諸症可解。

處方：生黃芪120克，人參20克，白朮30克，茯苓30克，當歸20克，升麻15克，柴胡20克，白芍30克，香附15克，川芎15克，黃連9克，半夏10克，黃芩炭30克，乾薑20克，厚朴10克，檳榔20克，熟地40克，雞血藤30克，吳茱萸9克，川椒20克，桂枝30克，棕櫚炭20克，蒲黃炭20克，茜草炭20克，山萸肉20克，五味子10克，炒棗仁30克，桃仁10克，紅花10克，川斷20克，杜仲20克，甘草10克，生薑、大棗爲引，水煎服，日1劑。

不曾想，患者2016年9月25日就告訴出血已止。這也出乎筆者的意料，這麼嚴重的血崩症，兩劑中藥就能止血，誰說中醫是『慢郎中』？

按：本例患者中西醫診斷都非常明確，治療的關鍵在於止血。血不止則變證百出。止血的關鍵不在於大量止血藥的堆砌運用，而在於重用生黃芪，氣足則能攝血。生黃芪的起始用量一般在90克，最大劑量可以用到250克。像這例患者，2劑藥就能止血，而且未再出血，實屬首次見到。另外，快速止血的意義不僅僅是止血，而且能使患者免去動手術切除子宮之苦。因此，中醫治療的『已病』，不僅包括慢性病、疑難雜病，而且也包括急危重症。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【重用生黃芪治療氣虛血崩之機理探析】

孔氏血崩案乃典型之氣虛失攝證候，觀其脈證，實爲"氣隨血脫"之危候。【景岳全書】有云："崩淋之病，未有不由氣虛而然。"本案治療之速效，關鍵在於把握"有形之血不能速生，無形之氣所當急固"之古訓，以生黃芪爲君藥，正合"血脫益氣"之旨。

一、病機辨析
患者年屆七七，天癸將竭，沖任虛損。四診合參可見三大氣虛特徵：一則面色萎黃、神疲懶言屬脾氣虛；二則脈沉細無力示元氣虧；三則稍負重則血下如注乃氣不攝血之明證。其血塊多、舌瘀斑雖顯瘀象，然究其本乃"因虛致瘀"，誠如【血證論】所言："氣虛則血滯，血滯則瘀生。"

二、立方要旨
方中重用生黃芪至120克，取其"補氣昇陽，實衛固表"之功，配伍人參、白朮成"三才湯"骨架，暗合李東垣補中益氣之法。尤妙在：
1. 黃芪配升麻、柴胡：取"陷者舉之"之義，重建中氣斡旋之機
2. 黃芪合黃芩炭、蒲黃炭：形成"補氣攝血-涼血止血"雙向調節
3. 黃芪佐桂枝、吳茱萸：溫通並行，解"血遇寒則凝"之困

三、用藥特色
1. 炭藥運用之妙：黃芩炭、棕櫚炭、茜草炭構成"止血三炭"，既止血又不留瘀
2. 氣血雙補之巧：當歸補血湯（黃芪、當歸）與四物湯（去地黃）同用
3. 標本兼顧之全：杜仲、川斷固腎本，棗仁、五味子安心神

四、理論啟示
此案驗證了【醫學衷中參西錄】"黃芪能補氣，兼能升氣"的論述。現代藥理研究證實，黃芪多糖可提升血小板聚集率，其止血機制可能通過：
① 改善血管內皮功能
② 調節凝血-纖溶平衡
③ 增強血小板活化

五、臨證要點
1. 大劑量黃芪應用指征：脈弱、氣短、血色淡
2. 止血防瘀關鍵：炭藥與活血藥比例以3:1爲宜
3. 善後調理：血止後當轉用歸脾湯加減

此案療效之速，實因準確把握"氣虛血脫"病機本質。然須注意，若非典型氣虛證而妄投重劑黃芪，恐有"氣有餘便是火"之弊。中醫之速效，全在辨證之精準，非藥之輕重也。

【論重用生黃芪在氣虛血崩證中的固攝作用——從孔案析補氣攝血法之妙用】

【病案析理】
本案患者年屆七七，天癸將竭之際，屢發崩漏，實屬"氣虛血脫"之危候。細究其機，乃沖任不固爲本，瘀血阻絡爲標。患者經年累月失血，氣隨血耗，終致中氣下陷，失其統攝之權。觀其舌脈症候：脈沉細無力、神疲懶言屬氣虛明證；經血色暗夾瘀、舌現瘀斑乃血瘀之象；少腹冷痛、足趾攣急則示陽虛血虧。此正合【景岳全書】"崩淋之病，未有不由氣虛而然"之論。

【用藥精析】
處方以120克生黃芪爲君，取其"補氣諸藥之最"的特性，直補脾肺之氣。配伍人參、白朮、茯苓（四君子湯化裁）共建中州，使氣旺則血自歸經。尤妙在：
1. 黃芪與升麻、柴胡相伍，既升舉下陷之氣，又防補而壅滯
2. 炭類藥組（黃芩炭、棕櫚炭等）與活血藥（桃仁、紅花）同用，體現"止血不留瘀"之旨
3. 桂枝、吳茱萸溫通少陰，佐黃連、黃芩炭清鬱熱，暗合"通因通用"之法

【學術發揮】
此案驗證了李東垣"血脫益氣"理論的臨床價值。生黃芪用量達120克，遠超常規劑量，正合【醫學衷中參西錄】"黃芪善治崩漏帶下"的記載。其速效機理在於：
1. 大劑量黃芪能顯著增強血管收縮功能（現代研究證實其含黃芪多糖可促進血小板聚集）
2. 通過補氣生血作用改善骨髓造血功能
3. 調節下丘腦-垂體-卵巢軸功能

【臨證啟悟】
1. 治崩三要：塞流當佐澄源，復舊需兼固本。本案止血同時配伍杜仲、川斷補腎，深得傅青主"補氣攝血，兼調沖任"之奧義
2. 炭藥運用之度：血見黑則止，然過用反致血澀。本案炭藥僅占全方13%，輔以活血之品，可謂得宜
3. 更年期崩漏特點：天癸將竭之際，治當"補天癸、調陰陽"，方中萸肉、五味子即爲此設

此案明示：中醫絕非"慢郎中"，只要辨證精準，用藥得當，急症亦可立起沉疴。然須注意，大劑量黃芪運用需以氣虛證候明確爲前提，若遇陰虛血熱之崩漏，則當另擇他法。學者當師其法而不泥其方，方爲善學。