【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（七）

    【溫熱論】中說：『溫邪上受，首先犯肺。』【溫病條辨】中說：『凡病溫者，始於上焦，在手太陰。』葉天士在傷寒辨治體系『首犯太陽』的思維框架中，注意到並明確提出溫病『首先犯肺』，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。三焦同病，如爲內傷雜病，治療往往從中焦入手；如爲外感溫病，治療往往從上焦著眼；如爲外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。

    【葉案】：

    范 伏暑阻其氣分，煩渴，咳嘔喘急，二便不爽。宜治上焦。

    杏仁 石膏 炒半夏 黑梔皮 厚朴 竹茹

    又 痰多咳嘔，是暑郁在上。醫家亂投沉降，所以無效。

    石膏 杏仁 炒半夏 鬱金 香豉 黑山梔

    解讀：

    伏暑，【溫病條辨】中說：『長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。』並進一步解釋說：『蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼，金氣相搏而後出也。金氣本所以退煩暑，金欲退之，而暑無所藏，故伏暑病發也。』

    伏暑阻其氣分，實則暑濕熱內阻，氣化不利。【溫病條辨】中也明言：『伏暑、暑濕、濕溫，證本一源。』同是『暑兼濕熱』。

    煩渴，咳嘔喘急，二便不爽，上、中、下三焦症狀俱見。倘緩慢起病，爲內傷雜病，治療當從脾與胃、肺與大腸著眼，無非祛邪復正，恢復脾升胃降，恢復肺氣宣降、腑氣下行。其中，中焦脾胃的升降尤爲重要。

    本案爲與季節明顯相關的外感病，暑病。案中未言舌苔，以理相推，舌苔當膩。

    外感暑病，病機爲濕熱內阻，氣化不利，三焦受累，治療該如何著手？葉氏從上焦入手，從治肺入手，『宜治上焦』。

    三焦症見，三焦受累，而著眼於治療上焦，有如提綱挈領，綱舉而目張。

    【溫熱論】中說：『溫邪上受，首先犯肺。』【溫病條辨】中說：『凡病溫者，始於上焦，在手太陰。』葉天士在傷寒辨治體系『首犯太陽』的思維框架中，注意到並明確提出溫病『首先犯肺』，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。吳鞠通構建外感溫病學說體系，從手太陰始，可謂真正明白葉氏者。

    三焦同病，如爲內傷雜病，治療往往從中焦入手；如爲外感溫病，治療往往從上焦著眼；如爲外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。

    本案用方，用杏仁宣降肺氣，石膏清解暑熱，當爲主藥。伍炒半夏、厚朴溫化痰濕，半夏降肺胃氣機，厚朴降胃腸腑氣。梔子清利三焦濕熱，用梔皮取其輕清走上。竹茹清化上、中焦痰熱。六藥合用，三焦同治而重點在於治肺。

    濕熱爲病，療程往往較長，不比傷寒可以一汗而解。二診諸症俱在，從處方變更來看，去厚朴、竹茹，加鬱金、香豉，似乎『二便不爽』當有好轉，而見症以上、中焦爲主，梔子豉湯寬胸利膈除煩熱。再次強調暑郁在上，不宜亂投沉降。

【葉案伏暑治肺析微——兼論三焦辨治綱領】

葉案此則"伏暑阻其氣分"案，實爲詮釋溫病三焦辨治精髓之典範。案中"煩渴咳嘔喘急，二便不爽"三焦症候並見，葉氏獨取上焦肺臟爲治，非但契合"治上焦如羽"之旨，更暗合【內經】"肺者，相傅之官，治節出焉"的深意。肺主一身之氣化，司治節而通調水道，此案治肺即是治三焦之樞機。

細析用藥法度，可見葉氏匠心獨運：杏仁、石膏爲君，取麻杏石甘湯變法而去麻黃、甘草，既避辛溫助熱之弊，又存宣肅肺氣之能。尤妙在石膏用量必重於杏仁，遵【本草思辨錄】"石膏質重氣輕，專達肺胃"之訓，使清透之力直趨上焦。半夏、厚朴相配，暗含半夏厚朴湯意，然去紫蘇之辛散，存降逆化痰之功，正合"暑郁在上"之病機。更佐梔子豉湯清宣鬱熱，竹茹通絡和胃，組成清輕透達之劑。

案中"醫家亂投沉降"之誡，實點明三焦辨治關鍵。吳鞠通在【溫病條辨】中特申："治上焦不犯中下"，葉氏初診即嚴守此則。觀二診加鬱金、香豉，正是遵【臨證指南醫案·暑門】"暑病首用辛涼，繼用甘寒"之法，於清透中佐以芳香開郁，防其涼遏之弊。此等用藥次第，非深諳氣機升降者不能爲。

葉氏此案啟示有三：其一，三焦同病當察受病之源，外感溫病縱見三焦症候，亦當遵"首先犯肺"之律；其二，治肺非獨治肺臟，實乃調節全身氣化，故曰"肺爲水之上源"；其三，暑濕交阻須辨濕熱偏勝，此案石膏、梔子與半夏、厚朴並用，正合"濕去熱孤"之旨。

今人臨證，每見三焦同病即欲三焦分消，殊不知失卻主次反致藥力分散。葉案所示"治上焦即所以調三焦"之法，實爲中醫整體觀與辨證論治完美結合之範例，值得吾輩深味。

【葉案伏暑治肺析微——兼論三焦辨治綱領】

葉氏此案雖僅八十三言，然於溫病辨治之精要已現端倪。案中"伏暑阻其氣分"六字，實開吳瑭三焦辨證之先河。今就治肺之理、用藥之妙略陳管見。

一、治肺爲三焦之樞機
葉氏"宜治上焦"之囑，非獨因【內經】"上焦如霧"之訓，實暗合"肺主一身之氣"的深意。觀其症見煩渴（上焦）、咳嘔（中焦）、二便不爽（下焦），三焦俱困而獨治手太陰者，蓋因肺爲水之上源，主宣發肅降。暑濕交蒸之際，肺氣一窒則三焦水道皆滯。葉氏以杏仁、石膏爲君，取杏仁苦辛輕浮以開肺郁，石膏辛涼透達以解暑熱，恰如吳鞠通所言"治上焦如羽"，非輕不舉之理彰明較著。

二、組方暗合升降開闔
首診方中，杏仁與半夏構成宣降對藥：杏仁宣發肺氣於上，半夏和降胃氣於中，佐厚朴下氣除滿，形成上中下三焦氣機調暢之勢。尤妙在梔子豉湯之變通，去豆豉之宣透，取梔子皮輕清走上，合竹茹清化痰熱，使濕濁不致下陷。二診更入鬱金、香豉，乃因前醫誤降致邪遏不解，故增芳香透達之力，此正葉氏"在衛汗之可也"的活用。

三、舌診未載之推演
案中雖未載舌象，然以"暑濕熱內阻"反推，當見黃白相兼之膩苔。葉氏不用蒼朮、藿香等芳香化濕之品，反取石膏、梔子清熱，正是察其舌苔必黃膩較重，熱象偏甚。此與薛生白"濕熱證，舌遍體白者宜辛開"形成對照，可見葉氏辨舌用藥之精微。

四、三焦辨治之綱目
葉案所示"三焦同病治上焦"之法，實開溫病辨治新徑。內傷雜病從中焦者，因脾爲後天之本；傷寒從少陽者，因少陽爲樞機之要；而溫病治上焦者，乃遵"溫邪上受"之傳變規律。後世吳瑭立三焦辨證體系，其"始上焦終下焦"之說，實本於此案精神。

要之，此案雖簡，已具溫病辨治之三大要義：首明邪犯途徑，次定治療重心，終成方藥法度。葉氏不著一字而論理昭然，無怪乎王孟英贊其"如白香山詩，老嫗能解，而含蘊無窮"。學者當於此處細參三焦辨治之精微，勿以方簡而忽其深意。