由陰陽交說【內經】溫熱病論

    【內經】認爲，溫病的發生主要有兩條途徑：一是由於內傷於精，正氣不足，復感溫熱之邪而發病。【素問•金匱真言論】說：『夫精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫。』二是由於冬傷寒邪，潛伏體內，至春復感春溫之氣而發病；如【素問•生氣通天論】云：『冬傷於寒，春必病溫。』

    溫病系感受溫熱之邪爲病，故與季節氣候密切相關。【素問•熱論】作了舉例說明：『先夏至日者爲病溫，後夏至日者爲病暑。』是說夏至之前發生的外感熱病稱溫病，夏至之後發生的外感熱病爲暑病，這種以季節氣候爲依據的分類方法，成爲後世溫病分類的理論根據。

    溫熱病的預後轉機，主要取決於正邪鬥爭的盛衰。【素問•評熱病論】舉『陰陽交』爲例：『有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不爲汗衰，狂言不能食，病名爲何？岐伯曰：病名陰陽交，交者死也。帝曰：願闡其說。岐伯曰:人所以汗出者，皆生於谷，谷生於精，今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝則當能食而不復熱。復熱者邪氣也，汗者精氣也，今汗出而輒復熱者，是邪勝也；不能食者，精無俾也；病而留者，其壽可立而傾也。且夫【熱論】曰：汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今見三死，不見一生，雖愈必死也。』

    所謂『陰陽交』，是指溫熱病過程中，陽熱之邪入於陰分，交結不解的一種危重證候。溫熱病汗出之後又立即發熱，標誌著邪熱亢盛，正不勝邪。在此基礎上再出現脈躁疾（邪盛精衰）、不能食（精氣得不到補益，胃氣衰敗）、狂言（神志散失）等，此即所謂三死候。

    三死候的提出，表明了古人判斷溫熱病預後好壞的基本觀點：一以正邪鬥爭勝衰爲依據，正勝邪怯則病退，邪勝正衰則病危。二以胃氣、神氣的存亡爲依據，『有胃氣則生，無胃氣則死』；『得神者生，失神者死』。三以汗後變化爲依據，熱病汗後脈靜身涼者吉，脈躁身熱者凶。這些觀點，已廣爲後世理解和運用。

    溫熱之邪入經絡，可以循經入髒，導致五臟熱病。【素問•刺熱篇】云：『肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。』『心熱病者，先不樂，數日乃熱。』『脾熱病者，先頭重頰痛，煩心顏青，欲嘔身熱。』『肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱。』『腎熱病者，先腰痛骨行（ｈéｎｇ）酸，苦渴數飲，身熱。』【刺熱篇】並將五臟熱病劃分爲『先病』、『熱爭』、『氣逆』三個不同的階段，表明了熱邪的由淺入深，由輕至重的發展過程。

【內經】溫熱病論發微：陰陽交與三死候的病理機制探賾

【內經】論溫熱病之要旨，實以陰陽消長、正邪交爭爲樞機。觀【素問】所載，溫熱病之發生機制可分爲"精虛感邪"與"伏邪晚發"二途，此二者皆本於陰陽失衡之理。今就陰陽交之病機與三死候之判斷，作一系統闡發。

一、溫熱病發病之陰陽機理
【金匱真言論】言"藏於精者春不病溫"，此乃"陰平陽秘"之要義。精爲陰之基，精足則能涵養陽氣，使衛外固密。若陰精虧虛，陽無所附，則易感溫熱陽邪，此即"陰虛陽亢"之病理基礎。【生氣通天論】所云"冬傷於寒，春必病溫"，則揭示寒邪郁而化熱之變，暗合"重陰必陽"之易理。二者雖發病途徑不同，然皆本於陰陽交感失常。

二、陰陽交之病機實質
陰陽交非謂陰陽和合，實指陽邪深入陰分，陰陽二氣逆亂交爭之危候。其病機關鍵有三：
1. 邪正消長異常：汗出復熱示正不勝邪，此即【評熱病論】"邪勝精衰"之象。正常汗出當爲"陽加於陰謂之汗"，今反成陽邪劫陰之徵。
2. 胃氣衰敗機制："不能食"非獨脾胃之傷，實乃中焦升降失司，水火不交之候。【內經】以"谷生於精"爲訓，胃氣敗則精微化源絕，形成惡性循環。
3. 神機渙散原理：狂言失志爲神明之亂，反映熱邪已擾動五臟元神。心爲君主之官，熱入心包則神機化滅。

三、三死候的診察體系
1. 脈診精要：脈躁疾不爲汗衰，乃真髒脈現之兆。【脈要精微論】云"脈者，血之府也"，躁疾脈象提示陰血枯涸，陽邪獨亢。
2. 胃氣診斷：結合【平人氣象論】"人以水谷爲本"之論，不能食者，標誌後天之本已絕，較之"脈逆四時"更爲兇險。
3. 神志觀察：狂言一症，當與【靈樞•本神】互參，既是心神失守之徵，亦爲五臟精氣皆奪之候。

四、五臟熱病的傳變規律
【刺熱篇】所述五臟熱病，實開衛氣營血辨證之先河。其"先病-熱爭-氣逆"三階段，暗合：
1. 經氣受邪（先病）：邪在陽分，見各經循行部位之症
2. 邪正相搏（熱爭）：出現臟腑特異性症狀
3. 氣機逆亂（氣逆）：出現危重變證
如肝熱病之"小便先黃"，即足厥陰經別"循股陰入毛中，過陰器"之證；"腰痛骨酸"則爲足少陰經"貫脊屬腎"之候。

結語：
【內經】溫熱病論構建了以陰陽爲綱、臟腑爲緯的辨證體系。陰陽交之危候，實爲陰陽離決之先兆；三死候之判，乃"察色按脈，先別陰陽"之具體運用。今人研習此道，當知溫熱病雖變化萬端，其要不過陰陽二字。明乎此理，則不僅可解【內經】奧旨，於臨床辨治亦大有裨益。

【內經】溫熱病論發微：陰陽交與三死候的病理樞機

【黃帝內經】對溫熱病的論述，實開中醫溫病學之先河。其以陰陽學說爲綱，以精氣理論爲本，構建了一套完整的溫熱病理論體系。今就陰陽交與三死候之要義，作一系統闡發。

一、溫熱病發病之兩途
【內經】明示溫熱病發病有內外二因：內因者，"藏精不足"也。【素問·金匱真言論】所謂"春不病溫"者，全賴冬令閉藏之德。此與【易經】"君子以儉德辟難"之理相通，皆強調內守之功。外因者，"伏邪晚發"也。【生氣通天論】"冬傷於寒，春必病溫"之說，揭示了寒邪內伏、遇春陽引動而發的病機，此即後世"伏氣溫病"理論之濫觴。

二、陰陽交之病機精義
陰陽交作爲溫熱病危候，其病理核心在於"邪正交爭，精氣潰敗"。細析經文可知：
1. 汗出復熱：此非正勝邪退之汗，乃陰精外泄、陽邪內陷之兆。【傷寒論】"汗後脈洪大者，與白虎湯"之證，與此機理相通而輕重有別。
2. 脈躁疾：反映邪熱鴟張，真陰耗損。【脈經】云"陽邪來見浮洪，陰精衰見躁疾"，正可互參。
3. 不能食：脾胃氣敗，生化之源斷絕。【脾胃論】"內傷脾胃，百病由生"之說，於此得到危重印證。
4. 狂言失志：心神失守，離決之象已現。【靈樞·本神】謂"心藏脈，脈舍神"，熱灼營血則神無所依。

三、三死候的診鑒要訣
1. 汗後脈證相應與否：此乃判斷預後的關鍵。【溫病條辨】引申爲"汗後當脈靜身涼，反躁熱者逆"。
2. 胃氣存亡：李東垣【脾胃論】強調"元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷"，與經義一脈相承。
3. 神機得失：【景岳全書】"得神者昌"之論，實本於此。臨床當察患者目光、言語、意識狀態。

四、五臟熱病傳變規律
【刺熱篇】所述五臟熱病，體現了中醫藏象理論的精髓：
1. 肝熱病見小便黃、腹痛，乃足厥陰經別"循股陰入毛中，過陰器"之故。
2. 心熱病"先不樂"，印證【靈樞】"心氣虛則悲"之說。
3. 脾熱病頭重頰痛，反映足太陰經"上膈挾咽"的循行特點。
4. 肺熱病惡風寒，體現肺主皮毛之生理。
5. 腎熱病腰痛骨酸，符合"腰者腎之府"的定位診斷。

結語：
【內經】溫熱病論，以陰陽爲綱，以精氣爲本，構建了理法兼備的理論體系。陰陽交之辨，示人察病機之要；三死候之論，教人決死生之機。今人研習溫病，當溯本求源，參合後世諸家，方可得其精要。明乎此，則不僅可解經文之奧義，更能指導臨床辨證，此乃研讀經典之真諦也。