【內經】論『喘』十辨

    喘爲臨床常見病，但很多醫生療效欠佳。筆者認爲研讀【內經】，梳理有關『喘』的理論，可對此病的認識更加全面。

    【內經】『喘』字，約有二義。一指喘促病證，常稱『喘息』、『喘逆』、『喘喝』、『喘鳴』、『喘呼』，或稱『息賁』、『上氣』。莫枚士【研經言】釋喘：『古之所謂喘，即今之所謂氣促。【說文】「喘，疾息也」。……疾息正今之氣促。』

    二指脈喘，謂脈搏跳動急迫。如【素問•平人氣象論】『胃之大絡，名曰虛里……盛喘數絕者，則病在中』；『寸口脈沉而喘，曰寒熱』；『病心脈來，喘喘連屬，其中微曲，曰心病』；『平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平』等，此脈喘與喘病之喘迥異，不多討論。

【病在諸臟腑】

    喘證的病位主要在於肺，其次在於腎，再次在於肝、心、胃及大腸諸臟腑。【素問•標本病傳論】云『肺病喘咳』；【素問•藏氣法時論】云『肺病者，喘咳逆氣』；【靈樞•五閱五使】云『肺病者，喘息鼻張』；【靈樞•五邪】云『邪在肺，則病……上氣喘』。【素問•至真要大論】還明確指出：『諸氣鬱，皆屬於肺。』凡此皆言喘病在肺。

    又【藏氣法時論】云：『腎病者……喘咳身重』；【靈樞•經脈】有：『腎足少陰之脈……是動則病……喝喝而喘』。此言喘病在腎。此外，【脈要精微論】云：『肝脈搏堅而長……令人喘逆』，言喘病在肝。【素問•痹論】云：『心痹者，脈不通……暴上氣而喘』，言喘病屬心。【素問•厥論】『陽明厥逆，喘咳身熱』；【靈樞•四時氣】『氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸』，是言喘屬胃與大腸。

    概諸所述，喘病屬肺亦屬腎，並與諸臟腑相關。【難經•四難】曾謂『呼出心與肺，吸入腎與肝』，便是【內經】理論思想的體現。

【喘因多端】

    致喘的病因頗多，【內經】認爲有外感六淫所傷致喘，如【素問•生氣通天論】『因於暑，汗，煩則喘喝』；【素問•五常政大論】『歲火太過，炎暑流行……少氣喘咳』，此乃火熱之氣所傷致喘。【素問•氣交變大論】『歲金太過，燥氣流行……甚則喘咳逆氣』，此燥氣所傷致喘。【氣交變大論】『歲水太過，寒氣流行……喘咳』，此寒氣所傷致喘。【素問•至真要大論】『太陰之復，濕變乃舉……喘咳有聲』，『太陰司天，呼吸氣喘』，此濕氣所傷致喘。【素問•通評虛實論】『乳子中風熱，喘鳴肩息』，此風氣所傷致喘。

    有飲食勞倦及情志所傷致喘，如【生氣通天論】『味過於甘，心氣喘滿』；【素問•舉痛論】『勞則喘息汗出，外內皆越』；【素問•經脈別論】『有所驚恐，喘出於肺』；【素問•痿論】『有所失亡，所求不得，則發肺鳴』等。

    有因氣滯血瘀及水氣泛溢致喘，如【素問•調經論】『氣有餘則喘咳上氣』；【脈要精微論】『血在脅下，令人喘逆』；【平人氣象論】『頸脈動，喘疾咳，曰水』；【逆調論】『臥則喘者，是水氣之客也』等。

    又有因臟腑虛實、陰陽失調致喘，如【靈樞•天年】『五藏皆不堅……喘息暴疾』；【素問•奇病論】『身熱如炭，頸膺如格，人迎躁盛，喘息氣逆……其盛在胃，頗在肺』;【素問•陰陽應象大論】『陽勝則身熱……喘粗爲之俯仰』；【素問•陰陽別論】『陰爭於內，陽擾於外……使人喘鳴』等。

    此外還有因針刺誤傷致喘，如【素問•刺禁論】『刺缺盆中內陷，氣泄，令人喘咳逆』，『刺膺中陷中肺，爲喘逆仰息』。

    綜上，喘的病因多端。後世嚴用和作了較爲全面的概括：『將理失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜墮驚恐，渡水跌仆，飲食過傷，動作用力，遂使髒氣不和，營衛失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫於肺，不得宣通而爲喘也。』（【濟生方•咳喘痰飲門】)

【虛實辨證10種】

    喘的辨證是以虛實爲綱，實喘多而虛喘少。實喘包括七種主要證候：

    一爲肺熱喘，【素問•刺熱篇】云：『肺熱病者……身熱，熱爭則喘咳。』

    二爲肺寒喘，【靈樞•五邪】說：『邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘。』

    三爲肺脹喘，【靈樞•經脈】云：『肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳。』

    四爲心痹喘，【素問•痹論】云：『心痹者，脈不通……暴上氣而喘。』

    五爲陽明腑實氣逆喘，【素問•陽明脈解】云：『陽明厥則喘而惋。』【素問•厥論】云：『陽明厥逆，喘咳身熱。』

    六爲水氣喘，【素問•水熱穴論】云：『水病下爲腫大腹，上爲喘呼……故肺爲喘呼，腎爲水腫……水氣之所留也。』【素問•示從容論】又云：『喘咳者，有水氣並於陽明也。』

    七爲血瘀喘，【素問•脈要精微論】云：『當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。』

    凡諸實喘，皆具有喘呼氣粗，胸滿氣脹，甚則喘息鼻張等特點，諸如『喘粗爲之俯仰』『實則喘喝，胸盈仰息』『腹大滿膨而喘咳』等等。

    虛喘則包括三種主要證候：

    一曰肺虛喘，【素問•玉機真藏論】云：『秋脈者肺也……不及則令人喘，呼吸少氣。』【素問•藏氣法時論】又云：『肺病者，虛則少氣不能報息。』

    二曰腎虛喘，【素問•藏氣法時論】云：『腎病者……喘咳身重，寢汗出。』

    三曰五臟氣敗喘，【素問•玉機真藏論】云：『大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形……真藏脈見，乃預之期日。』凡此虛喘，皆以『少氣』、『短氣』爲特點。

【內經】論喘發微——兼論喘證辨治綱要

（按：本文依【內經】經旨，分三端論喘，以應原帖之疑）

一、喘證名義考
【說文】訓"喘"爲"疾息"，莫枚士謂即今之氣促，此說固是，然未盡古義。考【內經】"喘"字實含三義：一爲症候之喘（喘息、喘喝），二爲脈象之喘（喘喘連屬），三爲病機之喘（氣逆賁郁）。【太素】注"喘喝"云："喝者，鳴也"，可知古之喘證必兼聲響，與今之單純呼吸急促有別。王冰注【至真要大論】"諸氣鬱"句，特揭"郁"字爲喘病機要，誠爲卓見。

二、臟腑病機辨
原帖引經詳備，然未明臟腑相關之次第。按【內經】論喘，實以肺腎爲樞機，他髒爲變局：
1. 肺爲主司：【靈樞·九針論】"肺主咳喘"爲總綱，然當分虛實。【病能論】"肺氣虛則喘"，與【調經論】"氣有餘則喘咳上氣"對勘，可知肺喘有虛氣上奔與實邪壅遏之別。
2. 腎爲根基：【經脈】篇腎經病喘，當與【逆調論】"腎者水髒，主津液"合參。丹溪所謂"腎虛氣不歸元"實本於此。
3. 他髒傳變：肝喘見"搏堅而長"之脈，乃木火刑金；心痹之喘屬"脈不通"，乃營衛壅滯；胃腸之喘皆因"厥逆"，乃濁氣上干。此即【咳論】"五臟六腑皆令人咳"之理。

三、病因治法鉤玄
外感致喘，當遵【至真要大論】六氣勝復之理：
暑喘宜白虎（參"煩則喘喝"）
燥喘宜麥門冬湯（參"燥氣流行"）
寒喘宜小青龍（參"寒氣流行"）
濕喘宜三仁湯（參"太陰之復"）
內傷致喘，則當本【陰陽應象大論】"味歸形"之訓：
食喘用保和丸（本【痹論】"飲食自倍"）
勞喘用生脈散（本【舉痛論】"勞則氣耗"）
情志致喘用五磨飲子（本【疏五過論】"暴樂暴苦"）

結語：【內經】論喘，非獨症狀描述，實含"病-證-治"完整體系。今人臨證，當以經旨爲綱，參合後世諸家：治肺喘宗仲景"喘家作桂枝加厚朴杏子湯"，腎喘法景岳貞元飲，方得古人真諦。至若脈喘之辨，則當另撰專文討論。

（全文798字，依錢超塵教授【內經語言研究】體例）