成肇仁治療小便不利經驗

湖北中醫藥大學成肇仁教授臨床50年，擅用經方、時方治療各科疑難雜病，多取得滿意療效。現選取成肇仁治療小便不利經驗，以饗同道。

小便不利在古籍中又被稱爲『涇溲不利』『小便難』『關門不利』『癃閉』等，在現代醫學中泛指小便量少、排尿困難及小便完全閉塞不通等情況。【衛生寶鑑】曰：『小便不利有三，不可一概而論。若津液偏滲於腸胃，大便泄瀉而小便澀少，一也，亦分利而已。若熱博於下焦津液，則熱濕而不行，二也，必滲泄則愈。若脾胃氣澀，不能通調水道，下輸膀胱而化者，三也，可順氣，令施化而出也。』由是可見，小便不利一證其病因繁多，病機複雜。

【素問·經脈別論篇】中有對水液代謝的詳細描述。【素問·靈蘭秘典論】有對三焦、膀胱生理功能的具體分析。由是可知，小便不利多與三焦及膀胱氣化相關。

余某，2019年7月17日初診。主訴小便量少半年，4次/日，不欲飲水，雙下肢輕度水腫，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細。

處方：豬苓15克，茯苓、茯神各15克，澤瀉30克，炒白朮12克，桂枝6克，人參10克。8劑。

2019年7月26日二診：仍訴小便量少，白天嗜睡，不欲飲水，但下肢水腫已退，舌脈同上。

處方：杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，厚朴10克，法半夏10克，通草10克，滑石18克，淡竹葉10克，藿香10克，茯苓15克，車前草30克，甘草6克。7劑。

2019年8月2日三診：訴小便量以較前明顯增加，精神較前好轉。舌暗紅，苔黃膩，脈細滑。

守上方續進7劑。

按：小便不利一證在【傷寒論】中有很多記載，如太陽病篇『脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之』；陽明病篇『若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之』；少陰病篇『少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利.....或嘔者，真武湯主之』等，不同病因的小便不利用不同的方劑治療。

此案中，成肇仁教授首診用五苓散加人參寓以春澤湯之意，取五苓散助膀胱氣化而通利小便，佐以人參增強益氣行水之功，但療效甚微。

二診時考慮其時處長夏之季，武漢爲多濕之地，觀患者舌脈，考慮是濕熱之邪困阻三焦之證。濕熱病邪爲陰陽合邪，以中焦脾胃爲中心，易於困遏清陽，阻滯氣機，濕性趨下，熱性炎上。如葉天士所言：『濕乃重濁之邪，熱爲熏蒸之氣。』濕熱交織，三焦氣化不行，水道不通，則小便不利。故用三仁湯開上、暢中、滲下，同調三焦。三仁湯源於吳鞠通的【溫病條辨】，原文：『頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之。』方以三仁爲君，杏仁開宣上焦肺氣，氣化則濕化；白蔻仁暢中，行氣，化濕和胃，從而暢達中焦氣機，恢復脾胃運化以祛濕；薏苡仁味甘淡而性涼，主要功效爲滲下，可利水滲濕，疏利下焦，使濕熱從小便而去。三藥合用宣上、暢中、滲下，從上、中、下三焦分消濕熱之邪，起到分消走泄的作用。方中厚朴、半夏芳香化濕，燥濕理氣，協助白豆蔻暢中。白通草、滑石淡滲利濕，協助薏苡仁滲下。竹葉可輕清宣透鬱熱。其組方立意，正是葉天士『此則分消上下之勢，如近時杏、朴、苓等類』的體現。成肇仁在原方基礎上加入藿香芳香化濕醒脾，茯苓、車前草健脾化濕利水。

三診時患者訴小便不利已明顯改善，故效不更方，原方續進7劑鞏固療效。

成肇仁指出【傷寒論】乃方書之祖，也是中醫臨床的根基，後世醫家在此基礎上結合其歷史條件多有發揮，在臨證過程中不可『厚此薄彼』，盲從經方。須辨其疾病的本質，靈活處方用藥。（田曉玲 湖北中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

成肇仁教授治療小便不利經驗評析

小便不利一證，自古醫家論述頗豐，其病機涉及三焦氣化、膀胱開闔、水濕代謝等多重環節。成肇仁教授以經方爲根基，結合時方化裁，辨證精準，用藥靈活，今就其治驗略陳管見。

一、病機辨析：三焦與膀胱氣化失司
【素問·靈蘭秘典論】云：『三焦者，決瀆之官，水道出焉。』小便不利之因，總歸三焦氣化失職，膀胱開闔失常。羅天益【衛生寶鑑】分三端論治：一者津液偏滲腸胃，治宜分利；二者下焦濕熱壅滯，法當滲泄；三者脾胃氣滯，需順氣通調。此案患者初診見小便量少、下肢水腫、苔黃膩，顯系水濕內停兼氣化不利，故成教授首投五苓散加人參（春澤湯意），旨在溫陽化氣、健脾利水。然療效不顯者，蓋因未徹濕熱膠結之機。

二、辨證轉方：濕熱困阻三焦之治
二診時，患者水腫雖退，然嗜睡、苔膩依舊，此乃濕熱瀰漫三焦之象。【溫病條辨】言：『濕聚熱蒸，蘊於經絡。』成教授遂易方爲三仁湯加減，佐以淡滲清利之品。方中杏仁開上焦肺氣以啟水之上源，白蔻仁、厚朴、半夏宣化中焦濕濁，薏苡仁、通草、滑石、車前草導濕熱下行，更入藿香芳化醒脾，淡竹葉清心導赤。全方緊扣『分消走泄』之法，使三焦氣暢濕去，故小便自通。此辨證之精妙，正合葉天士『通陽不在溫，而在利小便』之旨。

三、經方與時方的融合智慧
成教授初診用五苓散，乃遵【傷寒論】太陽病蓄水證之治；二診轉投三仁湯，則承吳鞠通治濕熱之思路。此案啟示：經方與時方非對立，而當因證制宜。若執守一方，難免膠柱鼓瑟。如【金匱要略】治『小便不利』有栝樓瞿麥丸之潤燥、蒲灰散之化瘀，皆示人法無常法。成教授二診之變，正是『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』的典範。

結語
小便不利雖爲局部之症，實關全身氣化。成肇仁教授之治驗，既顯經方之嚴謹，又彰時方之靈動，更重天人相應（如長夏濕土主令之考量）。學者當師其法而不泥其方，明辨病機，方能效如桴鼓。

（全文約780字）

按：本文以經典理論爲綱，結合案例解析成教授辨證思路，強調『病機-方藥』對應關係，並突出中醫整體觀與辨證論治精髓。

成肇仁教授治療小便不利經驗評析

小便不利一證，自古論述頗豐，其病機涉及三焦氣化、膀胱開闔及水液代謝之失調。成肇仁教授以經方爲基，參合時方，辨證精準，用藥靈活，今就其治驗略陳管見。

一、病機探微
【內經】明言三焦爲『決瀆之官』，膀胱爲『州都之官』，二者共司水液代謝。小便不利之因，大抵可分三類：
1. 氣化失司：如太陽蓄水證，膀胱氣化不利，水停爲患，五苓散主之；
2. 濕熱壅滯：濕熱膠結三焦，水道閉塞，如豬苓湯證、三仁湯證；
3. 陽虛水泛：少陰真武湯證，腎陽衰微，水氣內停。
成教授首診取五苓散加人參（春澤湯意），意在溫陽化氣、健脾利水，然患者濕熱膠著，單以溫化難奏全功，故初效不顯。

二、辨證轉方之妙
二診時，成教授察時令（長夏）、辨地域（武漢多濕）、參舌脈（苔黃膩、脈弦細），斷爲濕熱困阻三焦，遂易方爲三仁湯合茯苓車前草等。此方契合吳鞠通『治濕不遠溫』之旨，以杏仁開上焦、蔻仁暢中焦、薏苡仁滲下焦，佐滑石、通草、竹葉清利濕熱，更入藿香芳化醒脾，車前草導濕下行。全方宣上、運中、滲下，三焦分消，故水腫退而小便利。

三、經方與時方之融通
成教授之治，體現了『病機爲綱，方證相應』的思維：
首診宗【傷寒論】五苓散法，然未拘於原方，加人參助氣化，暗合春澤湯補瀉兼施之妙；
二診援引溫病學派三仁湯，針對濕熱瀰漫三焦之機，輔以淡滲清利之品，可謂『經方爲體，時方爲用』。

四、臨證啟示
1. 辨病機需重時空：長夏濕盛，地域多濕，濕熱爲患尤多，治當因時因地制宜；
2. 治濕當分三焦：濕熱爲患，需明辨病位，上焦宜宣、中焦宜運、下焦宜滲，不可一味利尿；
3. 經方時方互補：經方長於架構，時方精於調暢，二者結合，可拓寬辨證視野。

成教授此案，由氣化不利轉至濕熱分消，展現了中醫辨證之動態思維與方藥之圓機活法，堪爲後學典範。

（全文約780字）