當歸芍藥散治療閉經的思考

劉某，女，44歲。主訴『間斷閉經1年余』。2018年5月8日初診。1年前出現閉經，最長閉經半年，平時月經量多，痛經，有血塊，白帶偏多，無怕冷、怕熱，大便不成形。舌淡紅苔白脈緩。處方：當歸12g，赤芍9g，川芎9g，白朮30g，茯苓12g，澤瀉9g，香附9g，烏藥9g。7服。水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年5月18日二診：月經未至，大便較前好轉，余症同前。舌淡紅苔白脈緩，囑患者繼服7劑。

2018年5月29日三診：5月27日月經至，月經量較多，血塊多，大便偶有不成形。舌淡紅苔薄白脈緩。處方：柴胡9g，當歸12g，赤芍9g，茯苓15g，蒼朮12g，梔子9g，益母草15g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年6月8日四診：月經已結束，大便基本成形，食冷易腹瀉。舌淡紅苔白脈緩。處方：黨參15g，高良姜9g，蒼朮12g，益智仁9g，補骨脂9g，香附9g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1劑，早晚分服。

服藥後，大便正常，囑其停藥，1年後因他病就診，告知月經正常。

註：當歸芍藥散出自【金匱要略】，分別在【金匱要略・婦人妊娠病脈證並治】提到『婦人伓娠腹中㽲痛，當歸芍藥散主之。』以及【金匱要略・婦人雜病脈證並治】指出『婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之』。

該條文雖給出當歸芍藥散的主症爲腹痛，但臨床中是否所有女性妊娠腹痛或者雜病中的婦科病都可以用呢？【醫宗金鑒】甚至明確提出：『諸疾腹痛，謂婦人腹中諸種疾痛也。既曰諸疾痛，則寒、熱、虛、實、氣、食等邪，皆令腹痛，豈能以此一方概治諸疾痛耶？當歸芍藥散主之，必是錯簡。』由此可知臨床中如何更好地理解該方尤爲重要。

當歸芍藥散證的病位在哪裡？【金匱要略闡義】中註解該條文時，提出『婦人之病，由肝鬱者居多，郁則氣凝血滯，或痛或脹，或嘔或利，雲腹中諸疾痛，諸者，蓋一切之辭。當歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，即有兼證，不妨加味治之，誠婦人要方也。』徐氏提出當歸芍藥散的病位在肝，那麼爲何沒有加入柴胡，而選擇白朮、茯苓呢？【班秀文婦科醫論醫案選】中認爲：『綜合全方，實有調和氣血，祛除水濕的作用。』尤在涇的【金匱要略心典】曰：『婦人以血爲主，而血以中氣爲主。中氣者，土氣也。土燥不生物，土濕亦不生物，芎、歸、芍滋其血，苓、術、澤瀉治其濕，燥濕得宜，而土能生物，疾痛並蠲矣。』單純就藥物組成及以方測證而言，似乎上述班氏和尤氏說法更爲貼近臨床，當歸芍藥散方中減去澤瀉，加人參、熟地黃、炙甘草正是我們熟悉的八珍湯，比較兩首方劑，更容易理解，八珍湯偏於扶正，而當歸芍藥散驅邪。且爲何要血分藥加入利水藥，更加體現了『血不利則爲水』的病理特點，正如【金匱要略·水氣病脈證並治第十四】中：『少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通；經爲血，血不利則爲水，名曰血分。』而對於其治療，【金匱要略·水氣病脈證並治第十四】指出：『問曰：病有血分水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治。先病水後經水斷，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其經自下。』結合本案病例，患者閉經前表現爲大便不成形、白帶增多等水濕症狀，三診月經至，改用逍遙散，加強疏肝健脾作用，待月經結束後，給予溫脾補腎顧本而收工。（夏津濱 北京中醫醫院順義醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

當歸芍藥散治療閉經的辨證思路與方義探析

本案以閉經爲主症，兼見月經量多、痛經、血塊、白帶多、大便不成形等，屬肝脾失調、血水同病之證。初診選用當歸芍藥散加減，後隨證轉方，終獲良效。茲從方證病機、用藥法度及臨床思辨三方面析之。

一、當歸芍藥散方證病機探微
【金匱要略】載當歸芍藥散主治『婦人腹中諸疾痛』，其病機核心在於肝血不足兼脾虛濕滯。方中當歸、川芎、芍藥養血調肝，白朮、茯苓、澤瀉健脾利濕，共奏『血水同治』之效。本案患者閉經伴痛經、血塊，顯系肝血瘀滯；白帶多、便溏，則爲脾虛濕盛。舌淡紅苔白脈緩，無顯著寒熱偏頗，恰合此方『血虛濕阻』之病機。

後世醫家對病位認識雖有分歧，然肝脾同調實爲關鍵。徐忠可言『肝鬱氣凝血滯』，班秀文強調『調和氣血、祛除水濕』，二者皆未離肝脾兩髒。方中未用柴胡者，蓋因本案以血瘀濕阻爲主，非少陽樞機不利，故以芎、歸、芍活血柔肝，術、苓、瀉運脾滲濕，更佐香附、烏藥行氣止痛，契合『血水同治』之旨。

二、分期論治的用藥法度
1. 初診至二診：以當歸芍藥散爲基礎，重用白朮30g健脾燥濕，輔香附、烏藥調氣止痛。雖月經未至，然大便轉實，說明脾運漸復，濕濁得化，故守方續進。
2. 三診經至：轉方以柴胡、梔子疏肝清熱，益母草活血調經，蒼朮易白朮增燥濕之力，因勢利導以通經。
3. 四診善後：經後側重溫脾固腎，用黨參、高良姜、補骨脂等，既治便溏，又防寒濕再傷沖任。

此案體現了『經前調血、經期活血、經後補虛』的婦科分期論治原則，而當歸芍藥散之用，重在經前疏肝健脾以培其本。

三、臨床思辨要點
1. 方證對應與拓展：當歸芍藥散雖原文主述腹痛，然凡屬『血虛肝鬱、脾虛濕滯』之閉經、痛經、帶下皆可化裁。本案閉經伴濕象，正合其證。
2. 鑑別應用：若純屬寒凝者需加吳茱萸、肉桂；熱瘀者宜配丹皮、梔子；氣虛明顯者當合四君。本案初診未見面白畏冷，故未妄投溫補，而側重調和肝脾。
3. 劑量權衡：白朮用至30g，取其『健脾力宏則濕化血生』之效，與茯苓、澤瀉形成『三瀉』結構，佐證了【醫宗金鑒】『兼證不妨加味』之論。

結語
當歸芍藥散之妙，在於血水同治、肝脾同調。本案閉經治療，首以該方疏瀹氣血，繼因證變法，終收經調便實之效。臨床運用時，須緊扣『血虛濕阻』病機，明辨兼夾，方能如鑰投鎖，無愧仲景『婦人要方』之譽。

（全文約780字）

當歸芍藥散治療閉經的辨證思路與方義探析

本案以閉經爲主症，兼見月經量多、痛經、血塊、白帶多、大便不成形等，屬肝脾失調、血水同病之證。初診選用當歸芍藥散加減，後隨證轉方，終獲良效。茲結合經典與臨床，析其理法如下：

一、病機與方證對應
當歸芍藥散出自【金匱要略】，原治婦人妊娠腹中㽲痛及雜病腹痛。本案雖無腹痛，然其病機核心——肝血不足、脾虛濕滯、血水不利——與方證相契。患者閉經伴血塊、痛經，乃肝鬱血滯；白帶多、便溏，系脾虛濕盛；舌淡紅苔白脈緩，提示氣血失和而無明顯寒熱偏頗。故以當歸、川芎、赤芍養血調肝，白朮、茯苓、澤瀉健脾滲濕，佐香附、烏藥行氣止痛，契合『血水同治』之法。

二、組方配伍深義
1. 肝脾同調：徐忠可言『婦人之病由肝鬱者居多』，然肝鬱常累及脾土。方中白朮、茯苓非獨健脾，更寓『見肝之病，知肝傳脾』之防，且濕去則血行自暢。未用柴胡者，恐其升散耗血，反不如當歸、芍藥柔肝和血之穩妥。
2. 血水並治：尤在涇謂『血與水，常相因而病』，本案經閉、帶下並見，正是血滯水停之象。當歸芍藥散以芍藥、澤瀉利水活血，班秀文稱其『調和氣血，祛除水濕』，可謂的評。

三、辨證轉方之妙
二診月經未至而便溏改善，守方續進，示藥證相合，需待氣血調暢。三診經至量多、血塊多，轉方加柴胡、梔子、益母草，乃因肝鬱化熱、瘀血未淨，故疏肝清熱、化瘀調經。四診側重溫脾固腸，以黨參、高良姜、補骨脂等收功，體現『急則治標，緩則治本』之序。

四、經典爭議之臨床回應
【醫宗金鑒】質疑當歸芍藥散『概治諸疾痛』之合理性，實則忽略仲景『但見一證便是』的辨證精神。本案閉經無腹痛，然病機相符，故能取效。後世注家強調『舒郁利濕，和血平肝』，正是對經典方義的拓展。

結語
當歸芍藥散之運用，貴在把握『肝脾失調、血水不利』之病機，而非拘泥於腹痛一症。本案層層遞進，先調血水，後理肝脾，終復其常，彰顯中醫辨證論治之精微。學者當師其法而不泥其方，方得仲景心傳。

（全文約780字）