胸痹病醫案一例

梁某，男，62歲。因『胸悶痛2天』於2018年11月19日就診。2018年2月因手顫不可持握，到菏澤某院行顱腦磁共振檢查，發現右大腦中動脈供血區腦梗，在當地醫院住院治療，恢復可。就診2天之前，因感寒出現胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰不利、不得平臥等，得溫則舒。細查患者體型偏胖、面黃、唇略發紺、雙肺濕囉音、心律規整、舌淡胖嫩、舌苔右側部分剝脫、餘部略黃、水滑等；寸口脈滑，右關及左寸脈皆爲無力等。考慮爲胸痹病，證屬心脾兩虛兼有痰飲，故以歸脾湯合溫膽湯化裁處之：黨參15g，白朮15g，黃芪30g，當歸10g，茯苓10g，遠志10g，酸棗仁10g，木香5g，陳皮5g，姜半夏10g，枳實10g，竹茹10g，厚朴10g，蘇子10g，甘草5g，生薑3片，大棗3枚，擘開爲引。水煎服，日1劑，共服5劑。患者服1服即感咳痰順暢、胸悶症狀大減。5日後複診，僅偶有咳嗽，查舌淡紅，苔薄白，脈象明顯有力，以化痰止咳法收功。

胸痹一病，多責之心血瘀滯，既往以活血溫陽通痹法治之較多。該例患者素有痰濕，感寒後發病，如以慣例，多以散寒化痰法爲治。然該患者脈象與舌象均提示有心脾血虛，故舍症從脈，以歸脾湯調理心脾，附加溫膽湯滌痰疏利膽胃法治之，效果良好。（馮宇 山東省菏澤市定陶區仿山鎮衛生院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【胸痹病辨治心法芻議——兼評梁某醫案】

梁案胸痹之治，實得"治病求本"之三昧。患者年逾六旬，形豐面黃，此【內經】所謂"膏粱之體"，痰濕素盛可知。然細察脈證，右關無力顯脾氣虛餒，左寸不足示心血暗耗，舌體胖嫩更佐證心脾兩虛之本。醫者不囿於胸悶痰嗽之標，獨取歸脾、溫膽合方，深契"欲通心陽，當建中州"之旨。

案中辨證尤具法眼者有三：一則識破"假實真虛"之機，患者雖現痰飲標實，然脈象無力、舌淡嫩剝，實爲心脾失養所致。【金匱要略】言"夫脈當取太過不及"，此案正合"陽微陰弦"之胸痹本虛標實病機；二則明辨痰飲生成之源，李東垣謂"脾胃虛則濕痰停"，歸脾湯健運中焦以絕生痰之本，溫膽湯疏利三焦以祛既成之痰，標本兼顧；三則妙在蘇子、厚朴佐使，既應"肺爲貯痰之器"之標，又合"佐金平木"之理，防肝木乘虛侮肺。

此治與常規活血溫陽法迥異，卻暗合仲景"知犯何逆，隨證治之"之訓。歸脾湯中參、芪、術補氣以運血，棗仁、遠志寧心而定悸，更得溫膽湯中枳實、竹茹通降氣機，遂使"大氣一轉，其結乃散"。患者一劑知、五劑已，正驗【醫學心悟】"見痰休治痰，見血休治血"之奧義。

今人治胸痹，多執血瘀一途而失察臟腑生克。觀此案可知：胸中大氣虛餒者，縱有痰瘀交阻，亦當以補爲通。葉天士言"通陽不在溫，而在利小便"，此案變通爲"通痹不在破，而在養心脾"，實得辨證論治之真髓。然須申明，臨證運用當遵"有是證用是方"原則，若遇痰熱壅盛或陰寒凝滯者，又當別論。

【胸痹病案辨治心法闡微】

梁某胸痹醫案，實爲心脾兩虛挾痰飲之典型。案中患者年逾六旬，形豐面黃，此【靈樞】所謂"膏人"之體，痰濕素盛可知。其病機要妙，在於心脾兩虛爲本，痰飲內停爲標，外感寒邪僅爲誘因耳。

細究脈證，右關無力顯脾氣虛餒，左寸不足示心血虧耗；舌淡胖嫩而苔水滑，正是脾虛濕泛之徵。尤妙在醫者察見舌苔右側剝脫，此【傷寒舌鑒】所言"胃氣不續"之象，與脈象互參，心脾兩虛之機昭然。雖見胸痛咳痰等標實證候，然治病必求其本，故以歸脾湯補益心脾，佐溫膽湯化痰利膽，深得"標本兼顧"之旨。

歸脾湯出自【濟生方】，取四君子湯補氣，當歸、黃芪養血，更佐遠志、棗仁寧心，木香醒脾，誠如張景岳所言"養心不離乎脾，補脾必佐以香"。本案加味尤具匠心：半夏、竹茹、枳實取溫膽湯意，化痰而不傷正；厚朴、蘇子降氣平喘，暗合【金匱】"胸痹，心中痞氣"治則。更以姜棗爲引，既和營衛，又助藥力輸布，深得經方配伍三昧。

此案啟示有三：其一，胸痹非獨血瘀爲患，【諸病源候論】早有"陽虛陰厥"之論；其二，舌脈合參尤爲重要，患者雖現痰濕標象，然舌脈俱顯虛候，若徒攻其痰，必犯虛虛之戒；其三，調理中焦爲治本之策，蓋因"脾爲生痰之源"，心脾得補，則痰飲自化。昔年葉天士治胸痹，嘗雲"通陽不在溫，而在利小便"，本案健脾化痰，正暗合此理。

今人治胸痹，多囿於活血化瘀一法，然觀此案可知，辨證論治仍是根本。患者服藥一劑即效，非獨藥力精專，實因方證相應。後學當師其法而不泥其方，明辨虛實，方爲得之。

【胸痹病機辨治析微——梁某醫案發微】

案中梁某胸痹之證，誠爲心脾兩虛挾痰飲之典型。細究其理，當從三焦氣化失司論之：上焦心陽不振則胸悶痛，中焦脾失健運則痰濕內生，下焦腎陽不足則水飲上泛。患者面黃唇紺、舌淡胖嫩，顯見氣血不足之本；痰鳴水滑、脈滑苔黃，又彰痰飲標實之象。此虛實夾雜之候，尤需明辨標本。

歸脾湯與溫膽湯合用，深合"治病求本"之旨。歸脾湯中參、芪、術、草補脾以資氣血生化之源，歸、棗、遠志養心以安神明之主，暗合【內經】"中焦受氣取汁，變化而赤是謂血"之訓。溫膽湯中夏、陳、茹、枳疏瀹膽胃，佐厚朴、蘇子降氣化痰，正應【金匱】"病痰飲者，當以溫藥和之"之法。更妙在生薑、大棗爲引，既助中焦斡旋之力，又協群藥通行表里。

本案辨證之精，在於"舍症從脈"。患者外現寒痰標證，然右關左寸無力、舌體胖嫩，實露心脾兩虛本質。此與【傷寒論】"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之教一脈相承。現代醫家多拘泥於"胸痹多瘀"之說，而此案特示"虛中挾實"之變，尤見"有者求之，無者求之"之辨治精髓。

至若療效迅捷之理，蓋因方藥切中"痰飲標急"與"氣血本虛"兩大病機。首劑即痰消氣順，非獨化痰之功，實因補脾以絕生痰之源。五劑收功，更證"正氣存內，邪不可干"之奧義。後以化痰止咳收功，示人當隨證轉方，不可執方待變。

此案啟示有三：一者胸痹辨治當分虛實，不可概用活血；二者痰飲爲患須辨臟腑，本案特重心脾；三者脈舌爲辨證關鍵，縱有標證顯赫，亦當審察本源。學者若能於此案中體味"治病必求於本"之真諦，則臨證自能圓機活法矣。

【胸痹病辨治心法芻議——兼論梁案證治要訣】

梁案胸痹之治，實得"治病求本"之三昧。細究此案，醫者不囿於"胸痹多瘀"之常法，亦不拘於"感寒發病當溫散"之表象，而能於錯綜症候中把握心脾兩虛兼痰飲之本，誠爲"見病知源"之典範。今就本案辨證要點與方藥精義析論如下：

一、辨證樞機在於脈舌互參
患者雖現胸悶痛、咳痰不得臥等標實證候，然舌淡胖嫩、右側苔剝、脈象右關左寸無力，此三者爲心脾氣血虧虛之確據。【金匱要略】言"夫脈當取太過不及"，本案寸口雖滑而兩處脈弱，正是"陽微陰弦"之變局。舌體胖嫩爲氣虛，苔剝乃陰血不足，水滑苔又示痰飲，合參脈症，終斷爲"本虛標實"之候。此等辨證思路，深合【內經】"有者求之，無者求之"之訓。

二、組方妙在標本兼顧
歸脾湯補益心脾以固其本，尤妙在黃芪、當歸併用，暗合當歸補血湯義，補氣以生血；溫膽湯（去甘草）化痰和胃以治其標，更佐厚朴、蘇子降氣化痰，深得"治痰先治氣"之旨。方中枳實與白朮相配，乃仲景枳術湯法，一消一補，斡旋中焦；生薑、大棗爲引，既和營衛，又助藥力四布。全方補而不滯，消而不伐，正合張景岳"攻補兼施"之要義。

三、治法啟示
1. 破除胸痹專主瘀血之窠臼：【諸病源候論】早有"胸痹者，由臟腑虛寒，風冷邪氣積聚"之論，本案印證虛中夾實之證臨床不少見。
2. 脈舌爲辨證關鍵：當症狀與脈舌不符時，當宗【醫宗必讀】"脈爲醫之關鍵"之說，本案"舍症從脈"實爲不得已而爲之的辨證智慧。
3. 調理中焦爲要務：心脾同治之法，實本於"子病治母"之理，脾胃健則痰濕化，心血足則痹痛除。

此案提示，胸痹辨治當遵"察色按脈，先別陰陽"之古訓，於虛實寒熱間詳加辨析。今人治胸痹，或偏執活血化瘀，或過用溫通開痹，而忽略臟腑生克關係，此案心脾同治、補瀉兼施之法，可爲臨床別開一徑。然須申明，文中所載方藥乃爲特定證候而設，讀者切勿盲目套用，臨證仍當遵循"辨證論治"之根本原則。

（按：本案治療過程中若見痰轉黃稠、脈象轉數等化熱之兆，則當參入黃連、瓜蔞等品，此又爲隨機應變之法，醫者不可不察。）