方證對應,沉疴盡起

李某，女，65歲。10年前因天熱汗出，貪涼靠於濕牆而患病。初起只覺背部冷痛，經理療、服藥未愈，漸至整個後背疼痛，感覺異常，近2年加重，服袪風濕藥、補氣血藥、清熱藥等無效，前醫給羌活、秦艽、海風藤、木瓜、續斷、防風、細辛、桑枝、丹參、葛根、牛膝、靈仙、蘇木等無效。現自覺午後上半身發熱、瘙癢而不見皮疹、氣竄、蟲行感，刮痧板刮出大片紅斑，方覺稍快；背強、左肩疼痛，難以伸舉，自汗、盜汗，伴焦慮貌，舌紅苔白、舌根膩，脈沉弦細數。此風濕相搏之證，辨六經屬太陽陽明太陰合病，麻黃杏仁薏苡甘草湯方證，遂原方與之：麻黃10g，杏仁6g，炙甘草6g，生苡仁30g。3劑。

二診：肩痛、身癢及發熱俱減，仍焦慮。前方加茯苓30g，繼服3劑。

三診：病去大半，上半身偶有竄動感，舌苔膩稍減，脈沉弦細。上方3劑鞏固。

【金匱要略】云：『病者一身盡疼，發熱，日晡而劇，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。與麻黃杏仁薏苡甘草湯』原方，獲效，前醫所投藥物，沒有做到方證相應。【金匱要略】痙濕暍病篇18條云：『風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。』風濕之治療，應該取微汗為主，而又必須注意兼顧其他兼症，此患者除風濕相搏以外，有明顯的熱象，發熱、汗出即其見症，而時方醫家所用袪風濕藥如羌獨活、細辛、防風等，屬溫燥之藥，其發散力強而缺少兼制，不能達到小汗即止的要求；更兼因藥多，主次不明，反而相互掣肘。此風濕相搏屬太陽陽明太陰合病之證，唯麻黃杏仁薏苡甘草湯符合其症候，故原方用之，不作加減，使本方小汗袪風濕又兼清熱之力發揮得淋漓盡致，才得以十年痼疾一周見效，可見臨床必須辨證入微，方證對應，效果才好。（鄧銳 四川省會理縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【論麻黃杏仁薏苡甘草湯之方證對應與風濕辨治要義】

鄧銳醫師此案，誠為經方方證對應之典範。患者十年沉疴，諸治罔效，而用【金匱】原方三劑即顯效，其關鍵正在於精準把握"風濕相搏，日晡發熱"之病機與麻黃杏仁薏苡甘草湯方證的高度契合。今就本案析其要義如下：

一、病機辨析之精微
患者初因汗出腠疏，濕邪內侵，久羈化熱，形成風濕熱三邪相搏之局。前醫疊用溫燥祛風、補益氣血之品，未察其"午後身熱""舌紅脈數"之陽明熱象，更忽略"苔根膩"之太陰濕蘊，致使藥證相左。麻黃杏仁薏苡甘草湯中，麻黃開太陽之表，杏仁宣肺氣之郁，薏苡清陽明之熱而利太陰之濕，炙甘草調和諸藥，四味相伍，恰合太陽陽明太陰合病之機。

二、方證對應之要訣
【金匱】明言"發熱日晡劇"為風濕特徵性熱型，本案患者午後身熱、刮痧見紅斑正是外證。仲景強調治風濕當"微微似汗"，麻黃用量僅10克，配薏苡仁30克，既避大汗傷陽之弊，又達風濕並祛之效。較之前醫堆砌十餘味祛風濕藥而忽略劑量配伍，經方"藥少力專"之優勢昭然。

三、經方運用之啟示
1. 辨六經複合病機：本案太陽表郁、陽明裏熱、太陰濕蘊三經同病，非單純太陽證
2. 抓主證舍兼症：身熱、身痛、舌脈為辨證關鍵，不惑於焦慮等情志表現
3. 原方效驗之理：仲景組方本含動態平衡，妄加改動反失制方本意

四、臨證反思
時醫常犯三誤：一者見痛即投風藥，不辨寒熱虛實；二者廣絡原野，藥味繁雜而失主次；三者忽視仲景服藥法度。本案啟示：治風濕當遵"微汗"原則，熱象明顯者尤需慎用溫燥，薏苡仁之清熱利濕實為畫龍點睛之筆。

結語：仲景雲"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"，此案正是典範。經方之效，貴在方證相應；辨證之要，重在病機推求。醫者當於此細參，庶幾可免"汗之病不愈"之憾。

【論麻黃杏仁薏苡甘草湯治風濕相搏之方證對應要義】

鄧銳醫師此案，誠為深契仲景心法之典範。今就本案所涉經方運用之精微，析而論之。

一、病機辨析
患者初因汗出腠疏，濕邪乘襲太陽之表，久羈不去，漸次化熱，終成太陽陽明太陰合病之局。【金匱】明言"日晡發熱"乃風濕特徵性熱型，本案午後身熱瘙癢，正是陽明鬱熱外透之象。前醫疊用溫燥風藥，不惟未能解肌透熱，反助熱勢，此未辨六經傳變之過也。

二、方證對應精義
麻黃杏仁薏苡甘草湯組方之妙，在於四藥相須：
1. 麻黃開太陽之閉，量取10克，正合"微微似汗"之度
2. 杏仁降太陰之氣，與麻黃相配，一宣一降，調理氣機
3. 生薏苡30克獨入陽明，清熱利濕而不傷正
4. 炙甘草調和諸藥，固護中焦

三、治法比較
前醫處方之失有三：
1. 藥味龐雜（13味），主次不分，反礙藥效
2. 羌活、細辛等辛溫燥烈，違背"治風濕但微微汗出"之誡
3. 未察陽明熱象，葛根、桑枝等清熱力薄，不能制衡溫藥之性

四、臨證啟示
1. 經方運用貴在"但見一證便是"，本案緊扣"日晡發熱、身疼"主證
2. 合病辨治當分主次，本案太陽表郁為主，陽明太陰次之
3. 藥簡力專勝於廣絡原野，原方未作加減正顯仲景方劑配伍之精妙

五、預後調攝
二診加茯苓30克，取"苓甘五味姜辛湯"之意，針對太陰水飲；三診脈仍沉弦，示余邪未盡，故守方續進。若善後調理，可考慮桂枝茯苓丸合生脈散，既清餘熱，又固衛陽。

結語：此案印證了徐靈胎"方之治病有定，而病之變遷無定"之論。臨證當以仲景六經辨證為綱，謹守病機，方證相應，方能於紛繁症候中執簡馭繁。鄧醫師謹守經方法度，故能力起沉疴，實為後學典範。