治汗出不止案

患者劉某，男，76歲。患多年慢阻肺、肺心病，長期咳喘短氣。先後使用大柴胡、炙甘草湯治療。7月10日感冒後來診，訴近心慌氣短，行走更甚，咳嗽咯黃白痰，身體沉重酸痛，陣作發熱自汗，口乾口苦，納差，手足心熱，面色白而兩顴赤，唇暗舌質暗淡苔白，脈革。為胃虛血熱、氣上沖，與炙甘草湯增量桂枝、黨參，加紅參、石膏予之：炙甘草18g，黨參30g，桂枝18g，麥冬15g，生地50g，阿膠10g（烊化），大棗15g，柏子仁10g，紅參10g，生石膏45g，生薑3片。囑黃酒與水按8:7比例煎服，3劑。

7月15日二診：發熱汗出如前，氣短稍減，夜間發熱出汗、不得安眠，行走不足百米即心累心慌，舌脈如前。仔細再辨證，口乾苦為少陽，發熱出汗支持陽證，心慌氣短一方面為水飲停聚，另一方面為氣血虧虛，納差為胃虛，手足心熱、自汗盜汗為內熱，兩顴赤而唇舌暗為瘀血。證屬少陽陽明合病挾瘀，先以小柴胡加石膏解其熱：北柴胡24g，黃芩9g，生半夏15g，黨參9g，炙甘草9g，生薑3片g，大棗15g，生石膏60g。3劑。

上藥服3劑汗出如故，氣短乏力日甚1日，求治於中醫。現見：氣短乏力較前更重，每日發熱汗出依舊，口乾口苦而飲水不多，納差，手足心熱，夜尿3~4行，面色白而顴赤，唇暗舌暗，苔白，脈革。脈革主虛，口雖干苦而飲水不多，夜尿頻多等，為裏虛寒已現端倪，【傷寒論】69條『發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。』遂擬原方與之：炙甘草9g，乾薑6g，附片9g，黨參10g，茯苓30g。3服。

上方1服手足熱退，3服盡汗見減，再診因兼胸悶咯痰合瓜蔞薤白半夏與之，服盡汗止。

患者本次出汗之前，從一開始使用大柴胡合桂枝茯苓丸下瘀血為主，治療喘息心累，至後來虛像漸顯而改為炙甘草湯養血益胃清熱，治其心慌心累，直至3診方，才見效。（鄧銳 四川省會理縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【治汗出不止案】辨治析微與經方運用思辨

本案呈現老年肺系痼疾合併汗證的複雜辨治過程，充分體現「病傳變遷，方隨證轉」的經方運用精髓。試析其辨治關鍵如下：

一、病機層遞與方證轉化
初診雖見黃白痰、口苦等陽明少陽見症，然脈革、面色㿠白實為營血虧虛之本，故首投炙甘草湯加減。考【傷寒論】177條「脈結代，心動悸」乃其正治，增量桂枝至18g配伍紅參，暗合「強心陽、益營血」之旨。然石膏用量達45g，與虛寒本質相左，恐為汗出不解之由。二診改弦易轍，以小柴胡湯加石膏專清少陽陽明，然未顧及「脈革」所示真陽虛衰，故效不顯。

二、茯苓四逆湯轉機探賾
三診見夜尿頻多、口乾不欲飲等「真寒假熱」之象，正合【傷寒論】69條「發汗若下之，病仍不解」之變證。茯苓四逆湯中，附子用量僅9g而配茯苓30g，深得「引陽入陰」之妙：茯苓導虛陽下歸水府，參草姜附溫補脾腎之陽。此方既解陰陽格拒之煩躁，又治「汗出不止」之陽浮，故一劑知、三劑已。後合瓜蔞薤白半夏湯者，乃「陽回之後治其痰濁」的標本緩急之策。

三、脈診的關鍵指導價值
縱觀全程，「脈革」實為辨證眼目。【金匱要略】言「脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛」，本案雖見顴赤、手足心熱等熱象，然革脈揭示「陰陽俱虛」本質。前兩診過執「口苦、痰黃」等標象，未徹悟脈象所示虛寒本質，直至三診方契「舍證從脈」之旨。

此案警示：老年久病汗證，當首辨陰陽之根。若見「脈革伴夜尿頻多」，縱有外熱之象，亦當以救陽為要。茯苓四逆湯之效，正在於附子溫少陰之根，茯苓斂浮越之陽，較之單純固表止汗，更合「陽加於陰謂之汗」的深層病機。末以瓜蔞薤白劑收功，亦體現「急則治標，緩則治本」的層次治療智慧。

【治汗出不止案】辨治析義

此案呈現由實轉虛、寒熱錯雜之複雜病機，誠為老年慢病急發之典型。余觀其證治歷程，有三點值得深究：

一、病機層次之辨
初診見黃白痰、陣熱自汗、顴赤唇暗，顯系外邪引動宿疾，形成上焦鬱熱、中焦虛餒、下元不固之三焦同病格局。然醫者初投炙甘草湯加石膏，雖合"心動悸、脈結代"之旨，卻未察其"脈革"乃陰不斂陽之兆。【傷寒論】明言"脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛"，此正為後期轉投茯苓四逆湯埋下伏筆。

二、方藥進退之機
二診改弦易轍用小柴胡加石膏，實有可議之處。少陽證當見"往來寒熱、胸脅苦滿"，本案卻以汗出不止、夜尿頻數為著，已露少陰真陽式微之象。此時仍用石膏重鎮，雖暫折其熱，終致"氣短乏力日甚一日"，恰如仲景所誡"虛家不可下"之戒。

三、終效關鍵之析
茯苓四逆湯之效驗，正在其陰陽雙補、標本兼顧之功。方中附子配茯苓，既溫少陰之陽，又利水飲之停；人參合乾薑，既補中焦之氣，又固衛陽之表。尤妙在茯苓用量獨重，暗合【金匱要略】"夫短氣有微飲，當從小便去之"之旨。後合瓜蔞薤白半夏湯者，乃宗"病痰飲者當以溫藥和之"之法。

此案啟示有三：首當明辨脈革之真偽，次需審度寒熱之真假，終要把握標本之緩急。老年喘病患者，縱見標熱實證，亦當顧護真陽。若初診即參入茯苓、附子等品，或可截斷病勢。然醫者臨證如弈棋，勝負常在幾微之間，鄧氏最終把握病機轉折，終收全功，亦屬難能。

（按：本案用藥劑量偏大，尤其石膏、附子之屬，非經驗豐富者不可輕試。今人臨證當遵【藥典】劑量規範，以策萬全。）