劉啟廷·治療慢性腎病驗案

    【病案】

王某某，男，39歲，2011年9月19日初診。

主訴 腰痛、足脛浮腫加重三天。 三年前因經常出現尿中蛋白及隱血陽性，西醫診斷慢性腎炎，間斷服用西藥治療。一周前因勞累，出現腰痛、雙下肢沉重、浮腫，逐漸加重，來院複查尿常規，尿蛋白3＋，尿潛血3＋，腎功能正常，血尿酸偏高，因準備生育二胎，求助於中醫。刻診見患者眼瞼微腫脹，雙下肢呈輕度凹陷性水腫，自述腰痛腰酸，肢體沉重，乏力明顯，小便短少，大便溏稀，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。

辨證 脾腎陽虛，水濕泛濫，氣化失調，清濁不分，固密失職。治宜健脾益氣，溫腎固精，利濕化濁，泌清別濁。

處方 生黃芪30克，炒白朮30克，生地30克，熟地30克，菟絲子15克，覆盆子15克，懷山藥15克，續斷15克，旱蓮草30克，三七粉10克（沖服），半枝蓮30克，益母草30克，茯苓30克，桂枝10克，土茯苓30克。每日1劑，水煎2次，取汁混合，分2次早晚溫服。並囑其飲食調理，低脂、低糖、低鹽、優質蛋白飲食，避免勞累和感冒，不要熬夜、按時起臥，適度節制性生活。

2011年9月28日二診 眼瞼腫脹消失，腰痛及雙下肢浮腫、沉重亦較前改善，小便增多，大便成形，尿常規檢查：尿蛋白1＋，尿潛血1＋，顆粒管型2＋。效不更方，又予上方10劑。並囑生活調理同前。

2011年10月7日複診 自覺全身輕鬆，浮腫消失，食慾增加，二便自調，唯有腰部酸楚不適，微怕涼，不耐疲勞，舌質淡，苔薄白，脈細緩。複查尿常規、腎功、血尿酸均在正常範圍，予上方去針對尿酸的土茯苓，繼續維持原治療，恢復正常性生活。患者間斷服藥70餘劑，多次複查尿常規、腎功能、血尿酸，尿蛋白時有時無，余均在正常水平，囑其以藥膳調理，常服白果、蓮子、薏苡仁、赤小豆、山藥、大棗等以健脾固腎。4個月後來述其妻已受孕，次年順產一健康男嬰。

按 慢性腎病屬於中醫『水腫』『腰痛』等範疇，病因病機較為複雜。劉啟廷教授認為，本病內臟虛損、陰陽失調、氣血不足是發病的基礎和病變要點，濕濁、熱毒內阻臟腑，功能失調，導致氣滯、水濕、瘀血阻絡，互為因果，形成惡性循環。病機特點為本虛標實，虛實夾雜。本虛是以肺脾腎三髒虛損為主，標實是以濕濁、瘀血為重。激素是西醫學治療本病的常用藥物，性溫燥，久用可耗氣傷陰，損傷脾胃，故臨床所見脾腎虧虛尤為顯著。

治療首當健脾固腎，益氣固精，配以利濕化濁，活血化瘀，扶正以祛邪。藥用黃芪、炒白朮補中益氣，健脾化濕；生地甘而寒涼，性潤滋陰，涼血生津，熟地甘而微溫，氣味俱厚，補血填精，二地合用，清熱養陰，涼血生津；菟絲子、覆盆子、懷山藥、續斷，皆為補腎要品，以益腎助陽，固攝精血；續斷尚有壯筋骨，調血脈，兼治腰膝酸痛的作用；旱蓮草、三七粉、半枝蓮、益母草為理血藥，用此以涼血活血，散瘀止血，藥理研究表明，活血化瘀類藥物可以擴張血管，增加血流量，促進微循環，改善局部缺血、缺氧狀態，促進增生性病變軟化或吸收，隨着血流量的增加，腎臟得到充足的供血，改善了營養狀態，促進了腎小球和腎小管的修復和再生，消除炎症，恢復腎功能；茯苓甘淡性平，甘以益脾培土，淡以利水滲濕，補而不滯，利而不峻，治生濕之源；桂枝辛甘而溫，辛甘助陽，甘溫化氣，陽氣溫煦，陰霾自散，苓桂相伍，一利一溫，不發表而專於化氣行水，溫陽化氣，除濕化濁。諸藥合用，共奏脾腎健、濕瘀化、陽通濁消之功效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

劉啟廷教授治療慢性腎病驗案評析

本案為脾腎陽虛型慢性腎炎之典型驗案，體現了中醫"治病求本"的核心理念。筆者試從理法方藥四個層面予以剖析：

一、病機辨析
患者病程三載，呈現腰痛浮腫、尿濁便溏、脈沉細無力等症候群，符合【景岳全書】"陰水"特徵。脾陽不振則水谷不運，腎陽式微則氣化無權，形成"火不暖土，土不制水"的病理循環。劉教授精準把握"脾腎陽虛為本，水濕瘀濁為標"的病機關鍵，其辨證思路與【醫宗金鑒】"水腫之病，其本在腎，其標在肺，其制在脾"之論一脈相承。

二、治法特色
處方融匯了四重治法：
1. 溫補脾腎：以黃芪、白朮、山藥健運中州，取法李東垣補中益氣；菟絲子、續斷溫補腎陽，暗合【傷寒論】真武湯意。
2. 固攝精微：熟地、覆盆子固腎封藏，旱蓮草澀精止血，體現張錫純"治腎必先固精"思想。
3. 利濕泄濁：茯苓、桂枝化氣行水，半枝蓮、土茯苓解毒泄濁，深得【丹溪心法】"去菀陳莝"之旨。
4. 活血通絡：三七、益母草化瘀通絡，彰顯葉天士"久病入絡"理論。

三、用藥精要
方中三大配伍頗具匠心：
1. 黃芪配桂枝：取黃芪建中湯意，補氣通陽以復氣化
2. 生地伍熟地：仿左歸丸法，滋腎填精而不礙脾運
3. 半枝蓮合土茯苓：清熱解毒兼降尿酸，體現現代藥理與傳統藥性的結合

四、調攝啟示
醫囑包含三大養生要義：
1. 飲食調攝：低鹽優質蛋白飲食，暗合【千金要方】"水腫忌咸"之訓
2. 起居有常：強調"法於陰陽，和於術數"的【內經】養生觀
3. 藥膳調理：白果、蓮子等配伍，體現"藥食同源"思想

本案成功之處在於：
1. 辨證精準：抓住脾腎陽虛病機主線
2. 標本兼顧：補瀉得宜，溫而不燥
3. 動態調方：隨證加減，中病即止
4. 防治結合：將治療延伸至生活調攝

結語：此案完美詮釋了中醫"整體觀念"和"辨證論治"的精髓，為慢性腎病的中醫治療提供了典範。劉教授立足傳統理論，融合現代認知，其診療思路值得後學深入研習。

（全文798字）

劉啟廷教授治療慢性腎病驗案評析

本案為脾腎陽虛型慢性腎炎之典型治驗，體現了中醫『標本兼顧、補瀉同施』的辨證思路，現從理法方藥角度析之如下：

一、病機闡微
患者久病及勞倦傷正，呈現『腰痛浮腫、尿濁便溏、脈沉細無力』等症候群，符合【內經】『諸濕腫滿，皆屬於脾』『腰者腎之府』之論。劉教授斷為脾腎陽虛、水濁不化，其病機關鍵有三：
1. 脾失健運：水谷精微不歸正化，反為濕濁下注（蛋白尿、浮腫）
2. 腎失封藏：固攝無權則精微外泄（蛋白尿、血尿），氣化失司則水濕內停（水腫尿少）
3. 濕瘀互結：久病入絡，濕濁郁而化熱（潛血陽性、血尿酸偏高）

二、方藥解析
處方以四君子湯、腎氣丸化裁，暗含『三補三瀉』之法：
溫補脾腎：生黃芪（補三焦之氣）、炒白朮（健脾燥濕）、懷山藥（脾腎雙補）、續斷（補而能通）為君
固攝精微：菟絲子（溫而不燥）、覆盆子（澀精止遺）、二地（滋腎填精）為臣
利濕化瘀：茯苓配桂枝（通陽化氣）、益母草（活血利水）、半枝蓮（清熱解毒）、土茯苓（泄濁排毒）為佐
止血防變：旱蓮草（養陰止血）、三七粉（化瘀止血）為使

尤妙在黃芪、白朮各用30克，取『補土製水』之意；桂枝僅用10克，既助膀胱氣化又不致助熱，足見用量之精當。

三、治療特色
1. 分期論治：初診重在利濕泄濁，待標實漸去（二診尿蛋白減少），轉以溫補為主；三診尿酸正常即去土茯苓，體現『動態辨證』思想。
2. 調攝並重：強調『藥食同源』（後期用白果、蓮子等食療）與起居禁忌（避勞節慾），契合【千金方】『食療不愈，然後命藥』之訓。
3. 生殖關懷：在改善腎功能同時兼顧生育需求，印證『腎主生殖』理論。

四、臨證啟示
此案提示慢性腎病治療需把握三點：
1. 補虛重在脾腎：精微流失當責脾腎，然『補腎不如補脾』（【慎齋遺書】），故方中健脾藥比重較大。
2. 祛邪貴在通利：濕濁瘀血當給出路，利濕不忘活血（益母草），化瘀兼顧止血（三七），避免『閉門留寇』。
3. 療效鞏固需持久：70餘劑方獲效，說明慢性病『緩則治本』原則之重要性。

劉教授此案融匯了張景岳『陰陽相濟』與葉天士『通補兼施』之法，對現代腎病治療中過度依賴激素導致的『虛不受補』現象頗具參考價值。然需注意，若見舌紅苔黃膩等濕熱證候，則需調整方藥，不可執此一方而通治諸型。