小兒外感發熱病案一則

    【病案】

閆某，女，12歲，學生，2014年5月21日診。

患者發熱、咽痛3天就診，3天前在學校不明原因出現發熱、咽痛，現就診於我處：發熱38.5℃，咽痛，頭痛，乏力，微惡寒，舌淡紅，苔薄白，脈浮數。

辨證 外感風熱。

治則 疏風清熱，利咽解毒。

處方 銀花藤30克，連翹30克，青蒿15克，黃芩10克，桔梗6克，甘草6克，柴胡15克，神曲10克，荊芥6克，防風6克，公英15克，羌活6克，白茅根15克，赤芍10克。5劑，水煎服，愈。

按 本例中醫治療外感發熱，重用大劑量銀花藤、連翹、柴胡發汗、退熱，青蒿一般書中介紹退虛熱，其性稟芳香，質輕氣清，臨床證實其既可退骨蒸之虛熱，又可療肢膚之火熱，為退熱之佳品。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【外感風熱證治發微——閆某醫案析義】

案析
本案乃典型風熱襲表之候。患兒發熱（38.5℃）而惡寒輕微，脈象浮數，顯系溫邪上受，先犯肺衛。【溫病條辨】所謂"太陰之為病，脈不緩不緊而動數"正與此合。咽痛為熱壅肺系之徵，頭痛乃風陽上擾之象，雖見乏力卻無大汗脈虛，可別於氣虛外感。舌淡紅、苔薄白，恰是風熱在表未入營分之明證。

方解
處方深得辛涼透表之旨：
1. 君藥銀花藤、連翹各30克，取"銀翹散"精義而增量，現代藥理證實二者廣譜抗病毒、抑菌作用顯著，尤擅截斷上呼吸道感染熱勢。
2. 臣佐配伍尤見匠心：
柴胡、青蒿相配，一升少陽清氣，一透陰分伏熱，暗合蒿芩清膽湯意。青蒿用至15克，確如按語所言，其辛涼透散之力可解實熱，此乃葉桂"輕可去實"之妙用。
荊芥、防風雖屬辛溫，然量輕（各6克）反佐於大隊寒涼藥中，既助開腠透邪，又防冰伏邪氣，深諳"火郁發之"三昧。
公英、白茅根清瀉肺胃伏熱，預護陰津，體現"先安未受邪之地"的治未病思想。

治法啟示
此案有三法可資借鑑：
其一， 表裏雙解法：柴胡、黃芩疏泄少陽，桔梗、甘草宣肺利咽，神曲消積護胃，構成衛氣同治格局。
其二， 透泄並用法：羌活辛散在表之風，赤芍涼血散瘀，既防熱傷血絡，又助邪從血分外出。
其三， 截斷扭轉法：大劑量清熱解毒藥早期投入，符合溫病"截斷療法"理念，故五劑即愈。

臨證要點
1. 風熱外感初起，須辨明有無夾濕、夾滯。本案用神曲即是察其學生身份，防食滯化熱。
2. 青蒿退實熱之效，宜用鮮品或後下，久煎恐失其輕清之性。
3. 童稚之體"陽常有餘"，清熱藥量可稍重，但中病即止，本案五劑即停，正合"治上焦如羽"之訓。

此案示人：外感熱病貴在速決，然必以精確辨證為前提。方中寒溫並用、透清兼施之法，實承仲景麻桂、河間涼膈之遺緒，而能與時俱進，堪為風熱外感典範治法。

【外感風熱證治發微——閆某醫案辨證析義】

本案乃典型之風熱襲表證候，其辨治思路深合【溫病條辨】"治上焦如羽"之旨。患兒發熱三日而脈仍浮數，此邪在衛分未入氣分之明證。細析其證：發熱（38.5℃）而不惡寒甚，此風熱陽邪特性；咽痛為熱壅肺系；頭痛乃風熱上擾清空；微惡寒示衛陽被郁未甚；舌脈所見俱符風熱在表之象。吳鞠通所謂"太陰風溫，但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之"，正與此合。

處方之妙，首在銀花藤、連翹各用30克為君。考銀花藤較金銀花更長於通絡透邪，【本草備要】載其"治癰疽疥癬，楊梅惡瘡"，今移治外感，取其輕清透達之性；連翹具"瘡家聖藥"之譽，張錫純謂其"能透表解肌，清熱逐風"，二藥相須，倍增辛涼透表之功。青蒿用至15克尤見匠心，此藥雖載於【本草綱目】虛熱條下，然其氣芳香而質輕揚，正合葉桂"在衛汗之可也"治則，與黃芩相配，構成衛氣雙解之勢。

方中柴胡、荊防之用頗具深意。柴胡非獨少陽專藥，【神農本草經】明言其"主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣"，今與羌活同用，取"風能勝濕"之理，助邪從汗解。桔梗、甘草乃仲景桔梗湯遺意，專治咽痛；公英、白茅根清肺胃伏熱，預杜傳變；赤芍涼血和營，防熱傷血絡；神曲護胃運脾，體現"先安未受邪之地"的治未病思想。

此案啟示有三：其一，風熱外感當重透邪，銀翹劑量須足；其二，青蒿退熱不拘虛實用法，要在配伍得宜；其三，外感方中佐入和營護胃之品，實承仲景桂枝湯啜粥之義。然需申明，臨床運用仍需遵循"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的經旨，不可執方套病。

（註：本案用藥劑量系針對特定證候，非通行標準，臨證請遵醫囑）