血府逐瘀湯治驗

    【病案】

患者楊某，女，38歲。2014年8月22日以『胸部壓榨不適十餘天』就診。刻下症見：胸部自覺有物壓榨致憋悶不適，月經周期正常，經期、經量適中，經色黯有血塊，帶下無異常。舌質黯，舌苔薄白，脈澀。中醫辨證為瘀血阻滯於胸中之胸痹，給予血府逐瘀湯加味治療，藥用：桃仁、紅花、川芎、柴胡、枳實、桔梗各10克，赤芍15克，生山楂12克，甘草6克，6劑，日1劑，水煎分3次溫服。9月5日患者因它病就診，訴前症藥後即愈。

【醫林改錯】（清·王清任）列血府逐瘀湯所治病症為『頭痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、瞀悶……』，方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀；桔梗、枳殼升降結合，寬胸利氣；柴胡疏肝解郁、升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行；生山楂配當歸活血行氣；甘草調和諸藥。全方配伍血活瘀化氣行，為治『胸中血瘀證之良方』。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【血府逐瘀湯臨證發微——從楊案論胸痹瘀血證治要義】

王清任【醫林改錯】所創血府逐瘀湯，乃理氣活血法之典範。今觀楊案治療經過，頗得古人制方精義，試析如下：

一、辨證關鍵在"瘀象互參"
患者胸中壓榨感與經色黯黑、血塊並存，舌質黯而脈澀，此乃"瘀血四診合參"之典型表現。王清任所謂"胸中血府"瘀阻，非獨指解剖之位，實涵肝肺氣機升降之樞。本案辨證精妙處，在於把握"胸症-經候-舌脈"三聯征，尤以經血性狀為內瘀之確證，較之單憑胸痛辨瘀更為周全。

二、組方奧義在"氣血並調"
方中桃仁12克、紅花10克破血行瘀，合赤芍15克、川芎10克成活血基礎架構，此遵王氏原方配伍。然加生山楂12克尤為妙筆，取其酸甘化陰之性，既可助消瘀血，又能防諸藥辛散傷正。柴胡、枳實各10克構成"升降對藥"，佐桔梗10克宣提肺氣，暗合"血瘀必兼氣滯"之旨。全方體現"以氣帥血，以血載氣"的互動關係，較單純活血方更契胸痹病機。

三、臨證啟示
1. 胸痹辨瘀當重整體：瘀血胸痹未必見刺痛固定，本案以壓榨感為主訴，提示"悶重於痛"亦可屬瘀證。
2. 經血為瘀證鏡鑒：婦人瘀血診斷，月經性狀往往比舌脈更具特異性。
3. 加減法度：原方去牛膝之趨下，加山楂之和中，示人當據病位調整引經藥。

此案驗證王氏"血化下行不作勞"之論，然需注意：血府逐瘀湯究屬攻伐之劑，若見脈弱、舌淡胖者，當參黃芪、人參等益氣活血。今人用此方，宜宗其法而不泥其方，如胸陽不振者可佐薤白，痰瘀互結者酌加半夏，方為善用古方之道。

（註：本文所述方藥劑量為個案配伍，實際應用須遵執業醫師辨證指導）

血府逐瘀湯治驗析微：從方證對應論胸痹瘀血證之辨治

觀此醫案，患者楊某胸膺壓榨不適，經色黯而有塊，舌質黯，脈澀，顯系瘀血阻滯胸陽之胸痹證。【金匱要略】云："胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣"，然此案無痰飲之徵，反見血瘀之象，當屬王清任所謂"胸中血府血瘀"之證。血府逐瘀湯之選用，正合"疏其血氣，令其調達"（【素問·至真要大論】）之旨。

細究方義，桃仁四物湯去熟地、當歸，加柴胡、枳殼、桔梗、牛膝，實寓活血與行氣於一方。桃仁、紅花相須為用，破血行瘀之力倍增；赤芍、川芎一涼一溫，調和血氣而不偏頗。尤妙在桔梗載藥上行，枳殼寬胸下氣，柴胡疏肝解郁，三味相合，使氣機升降有序，正如【醫林改錯】所言："血活則瘀去，氣行則血行"。本案加生山楂12克，取其酸甘化陰、活血消積之功，於經行有塊者尤為相宜。

脈澀一症最宜玩味。【瀕湖脈學】謂"澀緣血少或傷精"，然此案經量適中，當屬"血滯"之澀。舌質黯而不紫，瘀在氣分尚未入絡，故未用蟲類藥搜剔。方中未用原方之牛膝，恐其引血下行反礙胸陽舒展，足見用藥貴在變通。患者藥後即愈，印證了【血證論】"瘀血不去，新血不生"之理，瘀化則氣暢，胸陽自通。

今人治胸痹，多執化痰宣痹一法，而忽視血瘀為患。實則【諸病源候論】早有"血氣不利，則胸脅支滿"之論。此案提示臨證當細辨痰瘀之偏勝，瘀血胸痹者，非血府逐瘀湯類方不能奏功。然須注意，若無明顯瘀象而妄用破血之品，則恐傷正氣，反生他變。