妙合經方時方消除複雜病症

    【病案】

    張某，男，24歲。2014年4月21日初診。

主訴：胸悶伴心悸5年余；既往有病毒性心肌炎6年余。刻下：心悸怔忡，胸悶憋氣，氣短，勞則尤甚，面色無華，精神不振，煩躁失眠，舌質乾苔白膩，脈細數。輔助檢查：心電圖示心律不齊，交界性早搏。

西醫診斷：病毒性心肌炎後遺症。

中醫診斷：心悸。

辨證：心陰不足，痰氣擾心。

治法：養心祛痰利氣機。

方藥：炙甘草湯合黃連溫膽湯加味。黃連6克， 陳皮10克，姜半夏9克，丹參15克，苦參10克，太子參10克，遠志6克，鬱金10克，生地15克，柏子仁15克，炙甘草15克，麥冬6克，五味子3克，谷芽15克，煅龍骨15克，煅牡蠣15克，7劑，水煎服。

二診（2014年4月28日）：胸悶心悸明顯好轉，睡眠轉佳，擬上法續進。

三診（2014年5月6日）：諸症好轉，苔轉薄，脈細，擬前方加黃芪15克。

3月後，胸悶心悸偶有出現，頻率大為減少，不影響正常生活工作。查心電圖：竇性心律，雙向P波消失。共計服用中藥8月余，後服用天王補心丹約半年余。

隨訪至今，患者心悸胸悶症狀未再出現，心電圖基本正常。

按：病毒性心肌炎後遺症期，多為氣陰虧虛，痰熱挾夾。治療應以養心益氣、祛痰安神為主要治則。方雜合炙甘草湯與黃連溫膽湯，看似無序，卻甚和病機。正如【丹溪心法·驚悸怔忡】提出驚悸病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認為心悸與痰擾心神有關。著名醫家祝味菊先生常以竹茹、附子與五味子配合使用，謂強心治悸妙藥，取其溫陽通脈、祛痰安神、潛鎮浮陽之功，可謂有異曲同工之妙。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【論經方時方合治心悸之妙用——張姓病案辨治析微】

觀此案辨證之精、組方之巧，實得仲景、丹溪心法真傳。患者病延五載，心陰耗損而痰濁內蘊，呈現"虛中夾實"之複雜病機，正合【金匱要略】"虛勞虛煩不得眠"與【三因方】"痰飲停積令人怔忡"之論。今析其診治要義有三：

一、病機辨析獨具慧眼
舌干而苔膩、脈細數卻伴煩躁失眠，此乃心陰虛損與痰熱擾神並見之明證。葉天士【臨證指南醫案】有云："心營過耗，痰火乘虛內擾"，恰與此證相符。醫者明察秋毫，未囿於"見悸止悸"之俗套，深諳丹溪"痰因火動"之旨，故能把握"陰虛為本、痰熱為標"之病機關鍵。

二、方劑化裁暗合古法
炙甘草湯去阿膠、桂枝之溫燥，取生地、麥冬滋養心陰；黃連溫膽湯去枳實、竹茹之降泄，留半夏、陳皮化痰濁。更妙在佐以丹參、苦參清心活血，煅龍牡潛鎮浮陽，此即【醫學衷中參西錄】"治悸當分標本，養正則邪自除"之實踐。尤值稱道者，乃取法祝味菊先生"溫潛"之意，以五味子合龍牡收斂浮越之氣，深得"陰平陽秘"之奧義。

三、次第調治謹守病機
初診側重化痰寧心，待標實得緩，三診即加黃芪益氣固本，暗合【脾胃論】"火與元氣不兩立"之訓。後期改投天王補心丹緩圖根本，正應王肯堂【證治準繩】"治久病當如園丁培土，既溉其根，復潤其葉"之喻。全案治療次第井然，先開鬱閉，後補其虛，終收全功。

此案啟示吾輩：經方時方之合用，非簡單堆砌，貴在"識病機之樞要，明方義之精微"。正如徐靈胎所言："用藥如用兵，貴在審勢佈陣。"今觀此治驗，可謂深得經方時方融合之三昧矣。

【論經時合方在心悸證治中的機要】
——從張案析炙甘草湯與黃連溫膽湯的妙契

案析樞要
本案患者病機呈現"虛中夾實"之複雜態勢：心陰虧虛為本，痰濁內擾為標。炙甘草湯（【傷寒論】）滋養心陰、通陽復脈，黃連溫膽湯（【六因條辨】）清熱化痰、和胃安神，二方相合恰中"陰傷痰阻"之病機要害。觀其用藥，炙甘草、生地、麥冬、五味子育陰養心，黃連、半夏、陳皮化痰降濁，更佐丹參、苦參"二參"以清心活血，煅龍牡潛鎮浮陽，實得"補而不滯、清而不伐"之旨。

經時方合璧之理
1. 陰陽互濟：炙甘草湯本為"脈結代、心動悸"設，其阿膠、麥冬滋養心體，桂枝、清酒鼓盪心陽；黃連溫膽湯則承【內經】"胃不和則臥不安"之訓，化裁自仲景溫膽湯而增黃連之苦降。二方合用，既補心陰之涸，又滌痰熱之濁，正合葉天士"通補兼施"之法。

2. 動靜相宜：方中太子參、黃芪益氣而防痰濕再聚，遠志、鬱金開郁化痰，柏子仁潤養心竅，谷芽醒脾助運，使全方補而不滯。祝味菊先生擅用附子配五味子溫通心陽，本案雖未用附子，然煅龍牡之潛鎮與丹參之苦降，亦成"一升一降"之樞機。

丹溪心法發微
朱震亨謂"驚悸屬痰"實為標象，本案患者舌乾苔膩、脈細數，正是陰虧痰阻之明證。現代醫學所謂"病毒性心肌炎後遺症"，多屬中醫"心悸""怔忡"範疇，其病機常如【證治準繩】所言："虛者心血不足，實者痰火擾心。"本案組方深諳此理，故能收效。

臨證啟悟
1. 時序用藥：初診側重化痰安神，三診苔化後加黃芪益氣固本，後期以天王補心丹收功，體現"急則治標、緩則治本"的次第。
2. 量效關係：炙甘草用至15克，取其"甘守津還"之功；黃連僅用6克，避其苦寒傷陰之弊，可見配伍之精當。

結語
經方時方之合，非簡單堆砌，貴在病機相契。此案啟示：治心悸頑症，當遵【景岳全書】"虛者補之，實者瀉之"之訓，然需明辨虛實夾雜之權重，方能用方如鑰投鎖。學者當於此類驗案中，細參"圓機活法"之妙。

（按：文中治法乃據個案辨證而立，臨證須遵"三因制宜"原則，勿執方妄投。）