不孕症治驗

    【病案】

    李某，女，32歲，2008年3月5日初診。

    患者自訴結婚5年未孕，經水數月一行，經來量少色淡伴腰酸少腹冷痛，帶下色白清稀量多，頭重如裹，納食欠佳，B超檢查提示：子宮偏小，婦科診斷為內分泌失調，觀其形體肥胖，舌淡胖大，邊有齒痕，苔白滑，六脈沉遲。問及病史。曾服調經藥無數，效不佳。也曾服用人工周期治療，但停藥後月經又閉止不行。

    此乃寒濕客於下焦，沖任二脈不暢，當以溫經祛濕為治，暖宮湯加減。

    處方：當歸15克，川芎6克，炒白芍10克，熟地15克，生黃芪15克，艾葉9克，吳茱萸9克，香附6克，川斷6克，官桂6克，巴戟天10克，炒薏苡仁12克，甘草5克。5劑，每劑分兩次煎，約400毫升，早晚各服1次。

    二診：帶下減少，精神飲食好轉，少腹時有疼痛，有月經來潮感覺，繼以原方加紅花6克，元胡9克，再進3劑。

    三診：月經來潮，輕度腹痛，色紅有塊，經量正常，月經後治療以祛痰通絡以治其本，處方：陳皮9克，半夏9克，白芥子6克，浙貝母9克，茯苓12克，皂刺6克，膽南星6克，王不留行10克，炒薏苡仁15克，川牛膝12克，水煎服，10劑，日服1劑。

    服藥40餘日月經來潮，經量正常，色紅無塊，B超檢查：子宮及附件未見異常，方用四物衍宗湯加減當歸15克，川芎6克，炒白芍10克，熟地15克，覆盆子10克，沙苑子9克，枸杞子12克，車前子12克，菟絲子10克，五味子6克，女貞子12克，香附6克，甘草3克，5劑日服1劑，文火煎共約400毫升，早晚各服1次。益肝腎固沖任以圖『以子種子』，囑每月經後服藥5劑。半年後告知，懷孕已二月余。

    【按】 痰濕過盛，下注胞宮胞脈，脈絡不暢而致不孕，【女科經綸•育門】云：『肥盛婦人，稟受其厚，恣於酒食，經水不調，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞子宮故也。』治以化痰通絡以暢沖任之脈，使『任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子』也。

【痰濕不孕證治發微——李案辨治思路析義】

李某案乃典型痰濕壅滯型不孕症，其辨治過程深契【內經】"胞脈者屬心而絡於胞中"之旨，現從三焦氣化角度析其理法方藥：

一、病機三層析微
1. 太陰失運：患者形體肥胖、舌淡胖大齒痕，顯系脾陽不振，水谷精微不歸正化反聚為濕，【葉氏女科】所謂"脂膜壅塞胞宮"即此之謂。帶下清稀、頭重納呆更是濕濁上蒙中焦之明證。
2. 少陰寒凝：脈沉遲伴少腹冷痛，乃腎陽式微，寒濕客於胞宮。【傅青主女科】指出："寒冰之地不生草木，重陰之淵不長魚龍"，此即經閉不孕之根蒂。
3. 沖任痹阻：痰濕下注，致胞脈不暢，形成"濕痰-血瘀-經閉"惡性循環，恰如【醫宗金鑒】所言："血不行則水益滯，水不化則血愈凝"。

二、治法次第解析
首診暖宮湯實為四物湯合艾附暖宮丸化裁，其妙在：
1. 吳茱萸配官桂：取【傷寒論】當歸四逆加吳茱萸生薑湯意，直破厥陰寒凝
2. 巴戟天合川斷：溫潤相濟，既避剛燥傷陰，又達"益火之源"之效
3. 炒薏苡仁點睛：遵【本草新編】"除濕而不助燥"之訓，為治肥人帶下要藥

三診轉方尤見匠心，白芥子走皮裏膜外之痰，浙貝母化熱郁之痰，更佐王不留行、皂刺通絡，暗合"治痰必活血，血行痰自消"之奧義。末用四物合五子衍宗，深得【景岳全書】"調經種子"心法，其中沙苑子、女貞子平補肝腎，既糾溫燥之偏，又固沖任之本。

此案啟示有三：
1. 治不孕當時時顧護中焦氣機，土旺則四髒安和
2. 痰濕型不孕當遵"溫化-透絡-固本"三階療法
3. 經後用藥宜選靜中有動之品，如本案女貞子配香附，靜養肝腎而兼疏泄

【素問·上古天真論】云："任脈通，太沖脈盛"非獨指血氣充盈，更強調三焦氣化之常。此案層層抽絲，終使氤氳之氣得復，實為中醫周期療法之典範。學者當於"陽化氣，陰成形"中細參其妙。

【不孕症痰濕閉阻證治驗析義】

李某案乃典型痰濕壅滯、沖任失調之不孕症，其證治深合【內經】"胞脈者屬心而絡於胞中"之旨。細析本案，患者形體肥胖、經遲量少、帶下清稀、舌胖脈沉，顯系脾腎陽虛不能運化水濕，致寒痰凝滯胞宮。【傅青主女科】有云："夫寒冰之地不生草木，重陰之淵不長魚龍"，此之謂也。

首診以暖宮湯加減，暗合溫經湯法度而有所化裁。方中吳茱萸、官桂溫下元以化寒凝，艾葉、香附暖胞宮而調氣機，尤妙在用巴戟天與炒薏苡仁相配，一補命門真火，一滲脾經濕濁，正應【景岳全書】"善補陽者，必於陰中求陽"之訓。更佐四物湯養血調經，使溫而不燥，補而不滯。

二診見經候將臨而加紅花、元胡，深得"血欲行，氣先動"之三昧。紅花辛溫活血，元胡理氣止痛，二味相須為用，既助經血暢行，又防寒凝血瘀之變，此即【醫宗金鑒】"調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室"的具體體現。

三診轉用祛痰通絡之法尤為關鍵。取二陳湯為底，加白芥子去皮裏膜外之痰，浙貝母化痰散結，更入皂刺、王不留行通絡開閉。此階段治療緊扣"痰濕閉塞子宮"病機，使胞脈得通，恰如【丹溪心法】所言："痰挾瘀血，遂成窠囊，必行氣活血以消之。"

末用四物合衍宗湯調理，暗藏"種子必先調經，調經必先滋腎"的深意。五子衍宗丸補腎填精，女貞子滋水涵木，配合四物湯養血和營，終使"天癸至，任脈通"。本案治療次第井然：先溫化以祛實邪，繼通絡以開閉阻，終補益以固根本，層層遞進，頗合【內經】"謹守病機，各司其屬"之訓。

今人治不孕多拘於激素周期療法，而忽視中醫"辨證求因"之本。觀此案可知，痰濕型不孕貴在把握"溫、化、通、補"四字樞要：溫腎陽以化寒濕，化痰濁以通胞絡，補精血以培根本。學者當於此類驗案中細參辨證眼目與用藥法度，方能於臨床中得心應手。