路志正：多法並舉治胎漏胎動不安

    【病案】

    王某，女，36歲，2013年11月26日初診。就診時令：小雪。

    患者於孕13周時出現少量陰道出血10天，10天前，夜間心悸，伴陰道少量出血，在協和醫院就診（B超檢查：宮內可見兩個成型胚胎，囑其臥床休息）。至今出現上述症狀3次，每次均發於凌晨4～6時，無腹痛，時見褐色分泌物，腰酸痛，疲勞，鼻塞，頭痛，口唇反覆發生痤瘡，易飢餓，口乾欲飲，時覺身躁熱，胸悶，氣短，頭暈，嚴重時伴有便秘， 多夢、易醒，大便干（1～2日1次），小便黃。望其面色萎黃、舌體胖、質暗滯。診其脈左弦滑數、右尺弱。

    證屬：氣陰不足，沖任不調。

    治法：益氣陰，清虛熱，調沖任。

    方藥：太子參12 克，南北沙參各10克，石斛15克，生山藥20克，丹皮12克，青蒿18克，白芍15克，女貞子15克，墨旱蓮12克，仙鶴草15克，紫珠草2克，阿膠（烊化）6克，炒棗仁20克，知母12克，白薇12克，炒槐花10克，童便200毫升。共計14劑，水煎服， 日1劑。

    茶飲方：太子參15克，麥冬12克，南沙參15克，綠萼梅12克，石斛18克，生山藥20克，冬蟲夏草3克，桔梗12克，夜交藤20克，荷葉10克，生石膏（先煎）20克，知母8克，生甘草6克。煎水代茶頻飲，14劑。

     二診：服藥第3天血止，心悸次數少，多於晚餐後出現，伴身躁熱，行走多時（約2小時）則腰酸痛、口乾欲飲，寐夢減。納有增，大便干（1～2日1次），小便黃，矢氣多，溫度冷熱變化則現噴嚏、鼻涕之症。望其舌中淡暗，苔薄中見裂紋，診其脈左弦滑數右尺弱。

    方藥：路志正則於上方紫珠草、炒槐花，加炒柏子仁20克，川斷15克，以補肝腎、強腰膝，養心神、潤腸便。同時又以食療方以增療效。

    食療方：生山藥20克，銀耳10克，陳皮5克，炒槐花10克，芍藥花10克，火麻仁12克，上藥煲湯食療，1日1劑，7劑。

    三診：陰道出血已止，刻下時心悸、腰背酸痛，夜間可因腰背疼致醒，納少、進食稍多後即心悸，口乾欲飲，大便干（1～2日1次），小便黃，望其面色萎黃不澤，唇淡、舌體胖質淡暗、苔薄白，脈細滑弦小。

    治法：根據脈證，路志正圓機活法，施以益氣養血以榮筋、和胃降逆以寧心之法。

    方藥：太子參12克，麥冬12克，玉竹12克，炒蒼朮12克，炒白朮10克，厚朴花12克，八月札12克，炒杏仁12克，炒薏苡仁30克，桔梗10克，茵陳12克，枇杷葉12克，丹參12克，白芍12克，墨旱蓮12克，女貞子15克，苧麻根12克，佛手6克，甘草3克，生薑1片為引。共計14劑 水煎服 日1劑。

    茶飲方：西洋參6克，黃精8克，小麥20克，制首烏12克，火麻仁12克，阿膠珠（烊化）3克，佛手6克，炙甘草3克。代茶飲， 2日1劑，7劑。

    四診：服上方後，患者心悸有減，但仍夜寐不實，夜熱盜汗，受涼易咳，鼻干晨嚏，背部酸痛如折，腰部不適，轉側尤甚，胸悶氣短，食納尚可，飽食則悸，口乾口渴，耳道瘙癢，大便不調，次數不一，偏干不秘，小便頻多，望其舌體胖，色暗滯中有溝裂，苔薄白，診其脈細滑。

    治法：以益氣養陰、滋補肝腎、佐以清熱安胎為法。

    方藥：太子參15克，炒山藥15克，枇杷葉15克，功勞葉15克，玉竹12克，黃精12克，銀柴胡12克，地骨皮12克，炒杜仲12克，生白朮15克，炒薏苡仁12克，八月札12克，苧麻根15克，炒三仙各12克，炒枳殼12克，炙甘草8克，生薑1片為引。14劑，水煎服，日1劑。並囑患者如有不適，立即停藥。

    茶飲方：上方去黃精、佛手，加炒柏子仁15克，蓮心3克，冬蟲夏草1.5克，婆羅子6克。代茶飲，2日1劑， 7劑。

      五診：妊娠已28周，隨胎兒漸大，出現胸悶氣短，動則喘促，心悸難耐，不能平臥，臥則胸憋，頭頸脹甚跳動不止，手足腫脹，甚則關節疼痛，口乾口渴，飲不能解，小便頻多，量少而黃，鼻衄間作，目眵多，神疲乏力，雙腿抽搐，大便偏干，胎動頻繁，左脅動則疼痛，背足跟疼痛。望其面色白光白，唇乾口燥，舌體胖、質淡暗、苔薄白而少，診其脈沉滑小數。

    治法：路志正認為：患者心悸子喘，子腫、胎動頻作，見證多端，病情複雜，仿益氣養血安神、健脾導水與安胎並舉為治。

    方藥：五爪龍30克，太子參12克，黃精12克，麥冬12克，茯苓30克，蘇葉（後下）10克，大腹皮12克，五味子4克，炒薏苡仁30克，防己15克，炒白朮12克，苧麻根15克，生龍牡（先煎）各30克，葶藶子（包）15克，炙椒目4克，炙甘草4克，生薑1片為引。14劑，水煎服，日1劑。

    茶飲方：西洋參8克，玉竹10克，丹參12克，制首烏12克，炒麻仁15克，生白朮12克，炙甘草3克，炒枳實10克。代茶飲，2日1劑，7劑。後隨訪，患者剖腹產1健康龍鳳雙胎。

    【按】：妊娠期間陰道少量出血，時下時止而無腰酸腹痛者，稱『胎漏』；若妊娠期間僅有腰酸腹痛或下腹墜脹，或伴有少量陰道出血者，稱『胎動不安』。胎漏與胎動不安常是墮胎、小產的先兆，現代醫學稱為『先兆流產』。病因病機多為腎虛、氣血虛弱、血熱、跌扑傷胎，而終致沖任氣血不調，胎元不固為患，治療頗為棘手。

    路志正治療本病，以益氣陰、清虛熱、調沖任為大法，然後根據疾病不同時期的臨床表現和病因病機，分途施治，多法並舉，可謂圓機活法。先期以益氣陰、清血熱、補肝腎為主；中期則以益氣血、和脾胃、安胎元為法；後期又以益氣血、安心神，健脾安胎並舉。治法上，茶飲與藥治同用收功；食療並藥物共進增效；以冀氣陰充足，熱清血靖，沖任調和，胎元得固。賞玩此案，路志正的辨治思路與張景岳倡導的『安胎之方不可執，亦不可泥其月數，但當隨證隨經，因其病而藥之，乃為至善』之言，有不謀而合之妙。

路志正治療胎漏胎動不安醫案評析

本案為妊娠期氣陰兩虛、沖任失調之典型證候，路老以益氣養陰、清熱安胎為主軸，輔以調肝和血、固攝沖任之法，體現了中醫辨證論治的整體觀與動態調方特色，現從理法方藥三方面析之。

一、病機辨析
患者孕後屢發陰道出血，伴腰酸、心悸、躁熱、便秘等症，其病機核心在於：
1. 氣陰兩虛：面色萎黃、疲勞氣短、口乾欲飲、脈右尺弱，乃脾腎氣弱、陰津不足之象；
2. 虛熱內擾：凌晨出血、身躁熱、口唇痤瘡、小便黃，提示陰不制陽，虛火擾動血室；
3. 沖任失固：腰酸痛、漏紅反覆，屬任脈不充、沖氣上逆，胎元失於攝納。
路老尤重『子時—卯時出血』與肝經氣血運行相關，結合左脈弦滑數，斷為肝血虛滯化熱，沖任受灼，故治法需兼顧調肝。

二、治法方藥特色
初診方以『益氣陰、清虛熱、調沖任』為綱，組方層次分明：
益氣養陰：太子參、南北沙參、石斛、山藥補脾肺腎之陰，佐阿膠養血止血；
清熱涼血：丹皮、青蒿、白薇清透虛熱，炒槐花、紫珠草涼血寧絡；
調肝安神：白芍柔肝，棗仁、夜交藤斂魂，契合『人臥血歸於肝』理論；
固沖止血：仙鶴草、墨旱蓮兼補肝腎而止血，童便滋陰降火，取法【千金方】。
茶飲方以輕清之品益氣生津，石膏、知母清胃熱，蟲草平補肺腎，既助藥力，又避湯劑之膩滯。

二診血止而虛熱未靖，加柏子仁潤腸安神、川斷壯腰膝，食療方中火麻仁通便、芍藥花柔肝，體現『治未病』思想，防陰傷便秘擾動胎元。

三診轉以益氣養血、和胃寧心為主，取麥冬、玉竹滋養胃陰，蒼朮健脾升清，可見路老隨證變法，始終以『護胎元、調氣機』為要。

三、臨證啟示
1. 時間醫學應用：出血發於凌晨肝經當令時，從肝論治收效，印證『天人相應』理論；
2. 多法並舉：湯劑治標、茶飲調本、食療輔助，形成立體治療方案；
3. 動態辨證：三診證候演變由熱轉虛，治法相應調整，彰顯『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之』的經旨。

此案提示胎漏胎動不安不可一味固澀，當辨氣血陰陽之偏頗，路老用藥清潤平和，慎用辛燥，堪為後世範本。

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