路志正：疏肝脾 調沖任 通閉經

    【典型病案】

    王某，女，29歲，2013年7月25日就診。

     主訴：閉經半年，患者月經13歲初潮，初規則，後於排卵期出血，經前小腹痛，血量多，有血塊，每行經時流出膜樣物即痛減，少量白帶。納欠馨，上腹脹，噯氣，泛酸，胃脘部有振水音（下午、夜間甚），眠差多夢，易醒，心急易怒，大便溏、1日3次,不成形，小便黃。既往有甲亢病史2年（甲功：TSA降低；血小板正常；FSH上升，LH上升）。望其形體中等，面色萎黃，偏暗，雙目突出，舌體胖邊有齒痕，苔暗黃厚干，診其脈弦細。

    證屬：肝鬱脾虛，沖任失調。

    治法：益氣健脾，疏肝調經，兼調沖任。

    方藥：西洋參10克（先煎），功勞葉15克，當歸10克，白芍12克，赤芍10克，熟地15克，茯苓15克，柴胡10克，炒白朮20克，澤蘭10克，澤瀉10克，車前子10克（包煎），葛根10克，炒枳實10克，黃連10克，竹半夏10克，炒梔子10克，川牛膝10克，益母草10克，焦三仙（各）8克。8劑，水煎服，日1劑。

    二診：服上方8劑，月經來潮，納欲食，腹脹，噯氣，泛酸，胃脘部振水音減，大便稀、1日1行,小便調，白帶減少；眠差多夢，易醒，心急易怒。望其舌體胖邊有齒痕，質暗紅，苔白膩微黃；診其脈細弦小滑，左脈沉弦無力尺弱。

    治法：潤心脾，緩肝急。

    方藥：五爪龍40克，西洋參10克（先煎），炒蒼朮15克，炒白朮12克，炒山藥15克，蓮肉15克，當歸12克，龍眼肉12克，炒棗仁18克，茯苓12克，茯神12克，炒三仙（各）12克，八月札12克，炒薏苡仁30克，紫河車10克，木香10克（後下），炙甘草8克，大棗3枚，生薑2片為引。

    14劑，水煎服，日1劑。

    茶飲方：太子參10克，竹節參8克，玫瑰花9克，阿膠珠6克（烊化），山茱萸6克，旱蓮草12克，女貞子9克，炒白朮12克，仙鶴草15克，陳皮6克，炙甘草3克。7劑，代茶飲，2日1劑。

    三診：服藥14劑後，自覺上腹脹明顯減輕，噯氣輕，反酸減，胃脘部振水音減，大便成形、1日1次，眠安夢少，手足心熱。舌同前，脈仍弦細滑，尺弱。囑其遵前方繼進14劑。

    四診：服上方14劑，午後矢氣頻，胃脘部振水音大減，納欲食，然食慾仍差，上腹脹感無消，噯氣消，口乾減，手足心熱減輕，小便黃。望其舌體胖大，邊微有齒痕，質暗紅，苔白膩，診其脈象弦細滑小數。

    上方去炒薏苡仁，加半夏曲12克，續進14劑，茶飲方繼服7劑。

     五診：患者服用上方14劑之後，精神好轉，大便日行1次，小便調，手足心熱減，望其舌體胖大，質暗紅，苔薄黃膩；診其脈象；弦小細滑。

    上方加婆羅子12克，白芍15克，繼進14劑，後隨訪諸症皆安。

    【按】：閉經之證病因病機複雜，或因肝腎不足，氣血虛弱，陰虛血燥而致；或因氣滯血瘀，痰濕阻滯而然；臨證應審證求因，分途而治。本案路志正先期以益氣健脾，疏肝調經治之，俾肝氣條達，心脾和調，化源充足，沖任得滋，則經血自來；中期則以潤心脾，緩肝急緩圖。後期則以益中州、助運化為主，充分體現了 『持中央、運四旁、和升降、納化常』的指導思想。

路志正先生『疏肝脾、調沖任、通閉經』醫案析義

路志正先生此案以閉經為主證，融肝脾同治、氣血雙調、沖任兼顧之法，展現了國醫大師辨證之精微與方藥之靈動。茲從理法方藥四端析義如下：

一、病機樞要：肝鬱脾虛為本，沖任失調為標
患者閉經半年，兼見腹脹噯氣、大便溏泄等脾虛濕滯之象，與急躁易怒、脈弦細等肝鬱之候並見。路老斷為『肝鬱脾虛，沖任失調』，深合【內經】『二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月』之旨。肝鬱則疏泄失職，脾虛則化源不足，沖任血海空虛，月事不行。其舌胖齒痕、苔黃厚干，提示濕濁郁久化熱；胃脘振水音、白帶量多，乃脾虛水停之徵。甲亢病史與目突、急躁等症，更佐證肝鬱化火、陰血暗耗之機。

二、治法次第：先調肝脾以通經，後養心脾以固本
初診以四君子湯合逍遙散化裁，西洋參、白朮益氣健脾，柴胡、枳實疏肝理氣，佐黃連、梔子清肝火，當歸、熟地養血調沖，更以澤蘭、益母草、牛膝活血通經。尤妙在焦三仙消食和胃，葛根升清止瀉，半夏化痰降逆，共成疏補兼施、升降相因之劑。
二診經行後轉投歸脾湯加減，重用五爪龍（即五指毛桃）補脾益氣，紫河車填補精血，棗仁、茯神寧心安神，佐八月札疏肝而不傷正，體現『急則治標，緩則治本』之旨。茶飲方以二至丸（女貞子、旱蓮草）滋肝腎，阿膠珠養血，參術草健脾，既助湯劑之力，又防煎藥之煩。

三、用藥特色：動靜相宜，潤燥得法
路老用藥尤重配伍之衡：
補瀉同施：如白朮配澤瀉，健脾利濕而不傷陰；
寒溫並用：黃連配半夏，辛開苦降以調中焦；
升降相因：牛膝引血下行，葛根升發清陽；
潤燥相濟：熟地之滋配枳實之燥，防滯膩礙脾。
三診後側重調理心脾，以龍眼肉、棗仁養心血，蒼朮、薏苡仁祛脾濕，暗合『壯火食氣，少火生氣』之妙。

四、臨證啟示
1. 調經重氣機：女子以肝為先天，然『見肝之病，知肝傳脾』，路老始終注重肝脾同調，以復氣血生化之樞。
2. 分期論治：經閉時以通為主，經通後以養為要，契合『血滯宜通，血枯宜充』之訓。
3. 顧護脾胃：縱有陰血虧虛，亦以健脾為先，如茶飲方中白朮、陳皮之用，彰顯『調經不忘和胃』之思。

此案治法環環相扣，方隨證轉，堪為調理婦科雜病之範本。學者當細究其辨證思路，勿徒執方藥而忽其神髓。

路志正教授疏肝健脾、調沖任法治閉經案析

本案以閉經為主症，兼見肝脾失調、沖任失和之象，路志正教授以疏肝健脾、調和沖任為綱，輔以益氣養血、清熱化濕，層次分明，療效顯著，堪為婦科調經之典範。茲析其理法方藥如次：

一、病機剖析
患者閉經半年，伴見經前腹痛、血塊、膜樣物排出，此乃肝鬱氣滯、血行不暢之徵；納差腹脹、噯氣泛酸、便溏脈弦，顯系肝鬱乘脾、脾虛濕阻；而心急易怒、眠差夢多、小便黃，則為肝鬱化火、擾動心神之候。舌胖齒痕、苔黃厚干，提示脾虛濕蘊兼有鬱熱；雙目突出、甲亢病史，更佐證肝經鬱火之機。綜合脈證，病屬肝鬱脾虛為本，沖任失調為標，兼夾濕熱、血瘀。

二、治法方藥解析
首診以逍遙散合四君子湯化裁，重在疏肝健脾、活血調經：
疏肝解郁：柴胡、八月札、炒梔子疏肝清熱，白芍柔肝緩急；
健脾化濕：炒白朮、茯苓、焦三仙健脾消積，澤瀉、車前子利濕泄濁；
調和沖任：當歸、熟地、益母草、澤蘭養血活血，川牛膝引血下行；
兼顧兼證：黃連、竹半夏清熱和胃，葛根升清止瀉，西洋參益氣扶正。

二診月經來潮，轉以歸脾湯加減，側重補益心脾：
五爪龍、西洋參補氣，龍眼肉、棗仁養心安神；
紫河車、當歸調補沖任，炒薏苡仁、蒼朮健脾滲濕；
茶飲方以太子參、女貞子等益氣養陰，佐玫瑰花疏肝，標本兼顧。

三、四診症狀漸緩，然脾虛未復，故守方續進，終使氣血調和，沖任得養。

三、臨證啟示
1. 肝脾同調，以復氣血生化：路氏深諳『女子以肝為先天』『脾胃為氣血之源』，疏肝不忘健脾，健脾佐以疏肝，二者相得益彰。
2. 沖任調攝，重在活血通絡：閉經非獨攻瘀，路氏以澤蘭、益母草等活血不傷正，輔以紫河車填補奇經，體現『通補兼施』之妙。
3. 分期論治，動態調整：初診疏泄為主，經行後轉補益，末診固護脾胃，彰顯『因勢利導』的辨證智慧。

此案提示，閉經之治當溯本求源，路氏以肝脾為核心、沖任為樞紐的治法，對現代婦科臨床頗具指導意義。學者當細究其辨證思路與用藥機巧，勿拘於成方。

（全文約780字）