三仁湯臨床用於帶下病

某女，28歲，2015年4月22日穀雨初診。訴帶下量多1個月，加重1周。近1個月來帶下量增多，曾於西醫院檢查診斷為『陰道炎』，採用外用西藥治療（用藥不詳），效果欠佳，反覆發作，帶下量逐漸增加，遂來就診。刻下症：帶下量多、色黃、質黏，情急易怒，納食不香，偶有胸悶，小便色黃，大便不暢。檢查：舌質紅，苔黃膩，脈弦數。陰道分泌物塗片檢查示陰道清潔度III級。

辨證：本案患者性情急躁，肝鬱氣滯，郁久化火，肝鬱乘脾，水濕運化失司，濕與熱結，濕熱循經下注，損及任帶，則生帶下。濕熱內蘊則帶下色黃質黏；肝氣鬱結，則情急易怒；濕熱阻滯，氣機不暢，則有胸悶；濕熱中阻，脾失健運，則納食不香；小便色黃、大便不暢為濕熱下注之證。其病位在肝脾。證屬肝經鬱熱，濕熱下注。

診斷：（肝經鬱熱，濕熱下注型）帶下病（西醫稱為陰道炎）。

治法：疏肝解郁，清利濕熱。

方藥：【溫病條辨】三仁湯和【成方便讀】四妙丸加減：杏仁10g，生苡仁10g，白蔻仁10g， 柴胡10g，炒蒼朮10g，川牛膝10g，丹參30g，萊菔子10g，萆薢10g，白花蛇舌草30g，公英10g，木香10g。每日1劑，水煎分2次服。連服7劑，患者帶下有所減少，納食改善，二便轉調，仍偶有胸悶。效不更方，上加石菖蒲10g，鬱金10 g，豁痰活血，寬胸利氣。繼服14劑，諸症已除，偶有帶下量多，舌質紅，苔薄黃，脈弦。濕熱不顯，仍有肝火，上方去萆薢、杏仁、白蔻仁、炒蒼朮，加入生白芍10g，赤芍10g，以柔肝清肝，囑服7劑，服法改為2日1劑，每2天服1劑藥，後未再診。

按：本案患者為濕熱下注的帶下病，故治以清利濕熱為主：①三仁湯為治療濕溫的主方，故選用杏仁以利上焦肺氣，氣化則濕亦化；白蔻仁燥濕健運中焦；生苡仁清利下焦濕熱，三焦並治。②濕熱下注，故配合四妙丸，選用蒼朮、川牛膝，直達病所，清利下焦。③肝鬱化火而致濕熱內盛，故用柴胡以行氣疏肝，以除病因，同時氣行則濕化，行氣利於化濕。④以萊菔子、公英、木香，祛痰清熱，健運脾胃，以助中焦運化。⑤伍入丹參以活血，濕瘀同治，利於濕除。（連志華 中國中醫科學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【三仁湯合四妙丸加減治療濕熱型帶下病案析】

本案為典型肝經鬱熱、濕熱下注型帶下病，其辨證施治體現了中醫"三焦分消""肝脾同調"的診療特色。患者情志失調致肝鬱化火，木郁克土則脾失健運，濕熱蘊結下注任帶，形成黃帶黏稠之候。醫者取法吳鞠通【溫病條辨】三仁湯與張秉成【成方便讀】四妙丸化裁，實得古人制方精義。

三仁湯之妙用在於三焦分消：杏仁開上焦以宣肺氣，取"提壺揭蓋"之意，使氣化則濕化；白蔻仁芳香醒脾，斡旋中焦氣機；生苡仁淡滲利濕，導濕熱從下焦而出。此正合葉天士"分消上下之勢"治濕要旨。配伍四妙丸中蒼朮、牛膝，尤擅清利下焦濕熱，與三仁湯形成上下呼應之勢。更佐柴胡疏肝解郁以治本，既應"木郁達之"經旨，又暗合"治濕不理氣非其治也"之訓。

方中加減尤見匠心：初診以萊菔子、木香助運中焦，公英、白花蛇舌草清熱解毒，既除濕又清熱；複診增石菖蒲、鬱金，取"濕郁則痰凝"之理，豁痰開郁以解胸悶；末診去燥濕之品而加白芍柔肝，遵"濕熱去大半即當顧陰"之誡。全程把握"疏肝不忘健脾，祛濕兼顧活血"的原則，丹參之用既防濕滯成瘀，又合"血行濕自化"之理。

此案啟示有三：其一，帶下病雖在下焦，治須統籌三焦，尤重肝脾關係；其二，濕熱為患當分消走泄，不可過用苦寒；其三，情志因素在婦科病機中至關重要，疏肝解郁應貫穿始終。然需注意，三仁湯原治濕溫初起，本案化裁用於帶下，是謂"異病同治"之範例，然濕熱膠結者宜加黃柏，陰傷明顯者又當慎用燥濕，臨證須靈活變通。