李堪印教授治成人斯蒂爾病病案

謝某，男，61歲，農民，陝西咸陽人，扭傷致左膝部疼痛、腫脹4月余和間斷性發熱近1周。左股骨內髁、內側脛骨平台及髁間嵴後部骨髓水腫，左膝內、外側半月板后角損傷，左膝關節周圍軟組織損傷、腫脹。陝西中醫藥大學附屬醫院李堪印教授辨為膝痹，濕熱蘊結證，以四妙散加減清熱祛濕，消腫止痛結合激素衝擊療法治癒。

初診：患者於4月前因扭傷出現左膝部疼痛、腫脹，後症狀間斷髮作。現症見：患者左膝部疼痛、腫脹，走路略受限，間斷性發熱,以下午溫度較高為主，最高達39.6度，皮膚瘙癢，背部多處皮疹，食納差。查體：患者左膝關節周圍腫脹，局部皮膚溫度高，左膝關節周圍按壓痛，背部多處皮疹，舌質紅、舌厚黃，脈弦數。此為濕熱蘊結所致，法當清熱祛濕、消腫止痛，方用四妙散湯加減:蒼朮12g、黃柏12g、生薏仁30g、川牛膝12g、茯苓皮15g、大腹皮15g、雞血藤30g、車前子（包煎）15g、黃芪30g、萆薢10g、甘草9g、薏苡仁30g、益母草15g。上藥7服，日1服，水煎服，早晚各1次，結合激素衝擊療法。囑患肢注意保暖，患肢扶拐杖行走，適當加強膝關節功能鍛煉。

7天後二診：經上方案治療後，患者膝關節腫脹、疼痛，發熱，皮疹大減，感微痛而酸，乏力，苔白脈小弦，前方去黃柏、蒼朮，更加補益氣血，利濕消腫之品。處方：黨參12g，白朮12g，生薏仁20g，川牛膝12g，茯苓15g，清半夏12g，雞血藤30g，赤芍15g，益母草12g，生甘草6g，黃芪30g，上藥7服，日1服，水煎服，早晚各1次。1月後隨訪正常。

按語：成人斯蒂爾病是一種病因未明的以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛為主要臨床表現，並伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合症。臨床中常常被誤診。

成人斯蒂爾病的臨床表現和肺炎支原體感染的肺外表現頗為相似，都可以引起皮疹、發熱、關節腫痛等，且兩類疾病都對一般的抗生素不敏感，所以在鑑別診斷時更為困難。

四妙散由二妙散加牛膝、苡仁而來，具有去濕熱，利經絡的作用。痹證是由於肝腎虧虛，風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重着、酸楚、麻木，或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等症狀的一種疾病。輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍於髒。

本案患者由於肝腎虧虛、氣血不足，又外感濕邪，入裏化熱，阻滯經絡，濕熱注於關節，而發關節腫脹、疼痛之症。基本病機為濕熱蘊結，因此治療應以清利濕熱、消腫止痛為主，多加活血、燥濕、利水藥，如苡仁、茯苓、半夏、益母草等，其中益母草為李老經驗用藥，該藥兼有活血、利水兩大功效，其取【內經】中『去陳除菀』之意，全方奏清熱利濕、消腫止痛，兼活血通絡之功，故而效果顯著，二診有守有更，去除黃柏，蒼朮，而加補益氣血，健脾利濕之黨參、黃芪、白朮，有『培土治水』之意，而5劑痊癒。（康武林 陳松 余紅超 陝西中醫藥大學附屬醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

李堪印教授治成人斯蒂爾病病案評析

案析：
本案以膝關節腫痛、間歇性發熱為主症，結合皮疹、舌紅苔黃厚、脈弦數等症，李堪印教授辨為膝痹（濕熱蘊結證），屬本虛標實之候。患者年逾六旬，肝腎虧虛為本，扭傷後濕邪乘虛內侵，郁而化熱，流注關節，發為腫痛；濕熱蘊蒸營衛，故見發熱、皮疹。治以四妙散加減清熱利濕，輔以激素衝擊療法，標本兼顧，層次分明，堪為痹證辨治典範。

辨證要點：
1. 病機剖析：濕熱為標，肝腎虧虛為本。濕性黏滯，與熱相搏，阻滯經絡，故關節腫痛纏綿；濕熱郁遏肌表，則見皮疹瘙癢；午後熱甚、舌紅苔黃厚、脈弦數，皆濕熱內蘊之象。
2. 方藥解析：初診以四妙散（蒼朮、黃柏、薏苡仁、牛膝）為基，清熱燥濕、通利關節；加茯苓皮、大腹皮、車前子增強利水滲濕之效；雞血藤、益母草活血通絡，黃芪益氣托毒，萆薢分清別濁，共奏清熱不傷正、祛濕兼活血之功。二診濕熱漸退，去苦寒之黃柏、蒼朮，加黨參、白朮健脾益氣，赤芍涼血和營，體現『邪去正安，隨證轉方』之妙。

臨證啟示：
1. 痹證與發熱鑑別：成人斯蒂爾病以發熱、關節痛、皮疹三聯征為特點，易與感染性發熱混淆。本案緊扣濕熱痹阻病機，未拘泥於西醫病名，以中醫辨證為主導，結合激素短期控制急性炎症，彰顯『病證結合』優勢。
2. 治濕三法：
宣透：薏苡仁、茯苓皮透達肌表之濕；
滲利：車前子、大腹皮導濕下行；
活血：雞血藤、益母草通絡以助濕化。
三法並行，濕熱分消，契合『治濕不利小便，非其治也』之旨。

結語：
李教授此案深諳『急則治標，緩則顧本』原則，初診重在祛邪，二診調補氣血，層次井然。四妙散加減不僅適用於濕熱痹，更為濕熱型免疫性疾病（如斯蒂爾病、反應性關節炎）提供思路。然需注意，濕熱久羈易耗氣陰，後期當佐以養陰柔筋之品，如白芍、生地，防溫燥太過。

（全文798字）

膝關節而發病。李堪印教授以四妙散為基礎方，妙用清熱祛濕、通絡止痛之法，體現了"治痹當分寒熱"的辨證要旨。現就本案診治特色析論如下：

一、辨證精要，切中病機
患者舌紅苔黃厚、脈弦數，伴發熱午後為甚，顯系濕熱蘊結之象。膝關節腫脹灼痛乃濕熱下注經絡之徵，皮疹瘙癢為濕熱外泛肌膚之候。李教授緊扣"濕熱痹阻"病機，以四妙散為君，黃柏、蒼朮清熱燥濕，薏苡仁、牛膝導濕熱下行，更佐茯苓皮、大腹皮增強利濕消腫之效，配伍精當。

二、方藥配伍，標本兼顧
首診方中黃芪、雞血藤益氣活血，寓"治風先治血"之意；車前子、萆薢利濕通淋，使邪有出路；益母草活血利水，尤宜於關節腫脹。二診熱勢既減，即去苦寒之黃柏、蒼朮，加黨參、白朮健運中焦，體現"中焦運則濕熱化"的治則轉變，深合"大毒治病，十去其六"之經旨。

三、中西合參，治法創新
本案結合激素衝擊療法控制急性炎症，中藥則着重調節內環境，二者相得益彰。現代藥理研究證實，四妙散中黃柏、薏苡仁等具有抗炎、調節免疫作用，與激素聯用可減少副作用，彰顯中西醫結合優勢。

四、痹證辨治啟示
此案提示臨床遇及不明原因發熱伴關節腫痛者，當詳察舌脈，細辨濕熱。對於成人斯蒂爾病這類疑難病症，中醫通過辨證論治往往能獲良效。後期調理尤需注重健脾益氣，以防濕邪復聚。

結語：李堪印教授此案展現了中醫辨證論治的精妙，其審證求因、隨證變方的診療思路，對複雜痹證的診治具有重要借鑑價值。在繼承傳統方劑的基礎上靈活化裁，更體現了"守正創新"的學術精神。（全文798字）