越鞠丸治小兒大便自遺病案一則

董某，男，8歲。2019年5月21日初診：大便自遺近1年，加重1月。近1年來，患兒時無明顯誘因出現『拉褲子』症狀，因出現的次數不太頻繁，未予重視。近1月幾乎天天有『拉褲子』，遂來求診。診見患兒形體偏瘦，面色暗黃，食慾一般，大便日1次，每次都是拉到褲子之後再去廁所，小便次數多。口乾喜飲。舌淡紅苔白厚膩脈沉細。辨證為脾虛濕蘊，氣機郁滯證。治療以健脾運濕，行氣解郁為主。方以越鞠丸加減：香附9g，川芎9g，炒梔子9g，神曲12g，姜半夏4g，陳皮9g，茯苓6g，葛根15g，甜葉菊1g。7劑，水煎服。

2019年5月28日二診：本周未再出現大便『拉褲子』情形。食慾轉好，大便日1次。舌淡紅苔薄白脈細。上方神曲改為15g，7劑，水煎服。

服完7劑後，病癒，停藥。

按：辨證時以整體辨證為主，患兒氣機不暢、氣機鬱閉，不管是病導致的郁，還是郁導致的病，行氣解郁當為正法。對於郁的治療，一般多從肝脾考慮。因為肝主疏泄，調暢情志；脾主運化，化濕行滯，兩者也常相互影響，形成肝脾同病，氣機郁滯之證。治療用藥時略有不同。張仲景柴胡類方是治療偏重於肝之郁，朱丹溪統治諸郁的越鞠丸是治療偏重於脾之郁。越鞠丸出自【丹溪心法】：『越鞠丸，解諸郁，又名芎術丸。蒼朮、香附、川芎、神曲、梔子（各等份）。上為末，水丸如綠豆大』。朱丹溪認為『郁者，結聚而不得發越也』，本方就是發越這些結聚的基本方。蒼朮主在化濕郁，香附主在行氣鬱，川芎主在行血郁，神曲主在消食郁，梔子主在清熱郁。共同作用可以化氣、血、痰、火、濕、食六郁。但是對方中君藥目前尚無統一認識，筆者認為可以根據六郁輕重調整君藥。從病位來看，本方主要以化濕消滯，行氣活血治郁，病位主在脾胃。因此臨床見到郁證表現以脾胃症狀突出者，筆者常選用本方治療。

本案辨證時，首先判定患兒為郁證，然後結合食慾一般，面色差，無胸脅症狀，無口苦咽干，舌淡紅苔白膩脈沉細，病位以脾胃為主，加之小兒脾常不足，所以選用本方化濕開郁，調暢氣機。又因小兒陽常有餘、陰常不足，舌苔白厚膩，考慮以痰為主，因此用二陳湯代替蒼朮，加葛根生津。（呂小琴）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【越鞠丸調治小兒大便自遺之證治析義】

董案之治，深契丹溪"六郁"要旨，實為郁證辨治之典範。本案患兒大便自遺年余，觀其形瘦面黃、苔白厚膩、脈沉細，顯系脾虛濕蘊、氣機壅滯之候。呂氏取越鞠丸化裁，未及旬日而奏效，其理法方藥頗堪玩味。

一、郁證機要辨微
朱丹溪【格致餘論】言："氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。"小兒"脾常不足"之體，易因飲食不節、情志失調致中焦氣機窒塞。本案特殊處在於鬱結表現非尋常胸脅脹滿，而見大便失攝之症。此乃脾失健運，濕濁下注，魄門失約使然。越鞠丸以香附開氣鬱為君，川芎調血郁為臣，更佐神曲消食、梔子清熱，暗合【內經】"濁氣在下，則生飧泄"之旨。

二、方劑化裁精義
原方蒼朮易為二陳湯（半夏、陳皮、茯苓），實具巧思。患兒苔膩脈沉，顯系痰濕偏盛，二陳湯燥濕化痰之力較蒼朮更勝一籌。加葛根15g尤為關鍵，既合"濕勝則濡泄"病機，取其升清止瀉之功，又解口乾喜飲之標。甜葉菊1g為佐，既矯味又不礙藥性，深得兒科用藥之妙。

三、郁證治療範式
此案提示郁證辨治當突破"肝鬱"窠臼。李東垣【脾胃論】強調："脾胃虛則九竅不通。"本案取效關鍵在把握三點：首辨病位在脾不在肝，次明病性屬虛實夾雜，終以運脾解郁為樞機。二診增神曲至15g，強化消食導滯之力，正是"治濕不理脾胃，非其治也"（【臨證指南醫案】）的具體實踐。

結語：越鞠丸之妙，在於通治諸郁而靈活權變。本案啟示後學，小兒大便異常當重視氣機調暢，對於無明顯器質病變的排便障礙，從"郁"論治往往可收意外之效。然須謹記，運用古方貴在知常達變，若見純虛無實或熱郁明顯者，又當另擇他方，不可執一而治。

（本文所述方藥須經執業中醫師辨證指導，切勿盲目套用）

越鞠丸治小兒大便自遺病案評析

董某小兒大便自遺一案，辨證精準，用藥得當，體現了中醫『郁證』理論與臟腑辨證的緊密結合。今從病機、方義及臨證要點三方面評析如下：

一、病機探賾：脾虛濕蘊為本，氣機郁滯為標
患兒病程一年，症見大便失攝、形體消瘦、面色暗黃、苔白厚膩，顯屬脾虛濕蘊之證。【靈樞·口問】云：『中氣不足，溲便為之變』，脾失健運則水谷不化精微，反聚為濕，下注腸道而致遺便；濕濁困遏氣機，樞轉不利，又加重脾失升清之職，形成惡性循環。然本案特殊之處在於『郁』的病機貫穿始終——朱丹溪言『氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉』，患兒雖未見情誌異常，然濕邪久羈必礙氣機，氣鬱又反阻脾運，故治當解郁與健脾並舉，此正合越鞠丸『統治諸郁』之旨。

二、方義解析：越鞠化裁，標本兼顧
原方以香附（氣鬱）、川芎（血郁）、梔子（火郁）、神曲（食郁）、蒼朮（濕郁）五藥對應六郁（缺痰郁）。本案巧用二陳湯（半夏、陳皮、茯苓）易蒼朮，既存化濕之功，又增化痰之力，契合小兒『脾常不足，易生痰濁』之體；加葛根升清止瀉，暗合『清氣在下，則生飧泄』之經旨；甜葉菊甘潤和中，可制諸藥辛燥。全方未拘泥原方等份之制，而據濕、痰、氣鬱偏重靈活調整，體現『郁有六，方有變』的臨證智慧。

三、臨證啟示：郁證辨治當重病位
郁證成因複雜，本案提示兩點要義：
1. 小兒郁證多涉脾胃：不同於成人肝鬱常見胸脅脹滿、噯氣太息，小兒『肝常有餘』易化火，『脾常不足』多生濕，故郁證常見納呆、便溏、消瘦等中焦症狀。本案未見肝經證候，故舍柴胡類方而取越鞠，正是『治病必求於本』之體現。
2. 舌苔為濕郁辨證關鍵：患兒苔白厚膩提示濕濁壅盛，然未見黃膩，故去梔子之寒，加半夏之辛溫，此即丹溪『用熱遠熱，用寒遠寒』之變通。若苔轉薄白即減化痰藥量，亦示『中病即止』之戒。

結語
此案以越鞠丸為底方，融二陳湯、葛根於一體，非但治標止遺，更通過調暢中焦氣機恢復脾運，可謂『治郁即治脾』之典範。然需注意的是，小兒大便自遺亦有下元不固、肺脾氣虛等證型，臨證當細辨舌脈，勿執一方以應萬變。呂氏此案，堪為郁證辨治的生動教材。

（評析者按：本文所述方藥乃個案經驗，讀者請勿盲目套用，須遵醫囑辨證施治。）