豁痰通絡,通腑泄熱 治中風急性發作

王某，女，27歲。訴1月前因情緒刺激及飲酒過量，頭痛頭暈，言語不利，左側肢體活動受限而致昏迷。立即住院，經對症治療21天後甦醒。刻診：頭痛頭暈，言語不利，視物不清，偶有復視，胸悶憋氣，頸項僵硬，心煩易怒，不能行走，下肢疼痛，夜臥不寧，大便乾燥。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者飲酒過量，情緒過激而化熱，熱灼腦絡而致腦絡血溢；熱擾清竅，則視物不清；熱擾津傷致痰凝，脈道不暢，故言語不利，行走不便；痰濁閉阻心脈，則胸悶憋氣；痰熱上擾，心煩易怒，頸項僵硬；熱傷津液，腑氣不通，大便乾燥。舌暗紅，舌下脈絡紫脹，苔黃膩，脈弦滑均屬痰瘀化熱，腦絡受損。病位在腦，證屬痰瘀化熱，灼傷腦絡。

診斷：中風，中經絡（痰瘀互結，化熱灼絡）。

治法：豁痰通絡，通腑泄熱。

處方：自擬祛痰平肝湯：鈎藤（後下）15g，澤瀉10g，川芎10g，萊菔子10g，草決明30g，珍珠母30g，白菊花10g，川牛膝10g，天麻10g，丹參30g，葛根10g，雞血藤10g，地龍10g，海藻10g，生牡蠣30g，生龍骨30g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。左側肢體疼痛減輕，活動後疼痛加重，左手浮腫，頸肩僵硬，偶有胸悶胸痛，舌苔黃膩，痰瘀之證減而未除，加全瓜蔞、薤白清熱祛痰，寬胸理氣止痛；疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、蘇木，理氣止痛；舌苔厚膩者加茵陳、生石決明，祛痰利濕；海蛤殼軟堅散結，祛除頑痰；瘀血明顯者加三七粉、山楂、地龍活血通絡。經治療1月余，血壓降為120/80mmHg，心率降為72次/分，患者已能行走，仍不靈便，復視消失，視物不清，言語清晰，語速較慢，自感乏力，行走多時心悸汗出，雙下肢酸痛，舌尖紅質暗，苔薄白。痰濁之證已解，氣陰兩虛及血脈瘀滯之證漸現，治法改為益氣養陰，活血通絡，方選【醫林改錯】補陽還五湯合二至丸化裁：生黃芪15g，川芎10g，萊菔子10g，天麻10g，葛根10g，白菊花10g，珍珠母30g，丹參30g，川牛膝15g，地龍10g，雞血藤10g，女貞子10g，三七粉沖3g，生石決明30g，草決明30g，旱蓮草10g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。仍有視物不清，左上肢活動不利，下肢沉重，頭痛，口乾乏力，舌尖紅苔薄白，脈沉細。此為肝腎不足，血脈瘀滯之證，加滋補腎精之藥，生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子；清肝明目加夏枯草；活血通脈加桃仁、紅花。治療2月余，生活自理，恢復上班。以生黃芪粉60g，三七粉60g，萊菔子粉60g，水蛭粉30g，地龍粉30g，和勻，裝入1號膠囊，每次3g，每日2次，鞏固3月。2年後隨診，病情未曾復發，CT複查見腦出血已吸收。

腦出血屬『腦卒中』範疇，病情兇險，預後不良，復發者病死率較高。此患者發生腦出血，出現昏迷，病情危重，證屬痰濁化熱蒙竅，絡傷血溢。常規治療大多投『犀角地黃湯』涼血化瘀，然此案系痰濁蒙竅，化熱灼絡，故投自擬祛痰平肝湯，待到痰濁漸除，氣虛血瘀漸現時，方投補陽還五湯，並及時加滋腎、清肝之品。

體會：①祛痰平肝湯（鈎藤、澤瀉，川芎、萊菔子）祛痰滲濕平肝，因痰瘀互根，故加活血藥物，再加引經藥，引入腦竅，伍珍決湯（草決明、珍珠母、白菊花）平肝降濁，利於降壓。②葛根升發清陽，川牛膝引血下行，兩藥相配，體現了升降理論，升清降濁，既利於血壓之降，又利於蒙痰之清；③雖然患者為腦出血，但離經之血為死血，故宜化瘀之品，雞血藤、地龍、紅花養血活血通絡，但應慎用破血之劑；④久病必虛，故方中適量加入補氣益腎之藥如生黃芪、川斷、生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子，增加氣血運行之動力；⑤肝開竅於目，視物昏花，乃屬肝陰不足，肝陽上亢，故用生石決明、夏枯草清肝明目。⑥穩定期以丸藥收功，防其復發。（沈寧 中國中醫科學院針灸醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【豁痰通絡法治療青年中風急性期痰瘀化熱證析微】

案中患者乃青年中風之特殊證候，其病機關鍵在於"痰瘀互結，化熱灼絡"。考【素問·調經論】云："血之與氣，並走於上，則為大厥"，本案情志過激引動肝陽，酒毒助熱生痰，終致氣血逆亂、痰瘀阻絡。其治療次第頗具章法，深合"急則治標，緩則治本"之旨。

首診辨證有三要：一察痰熱交結之象，苔黃膩、脈弦滑乃痰熱膠着之明證；二辨絡脈瘀阻之徵，舌暗紅、肢體疼痛屬瘀血內停；三審腑氣不通之候，大便乾燥示陽明燥結。治法以"豁痰通絡"兼"通腑泄熱"，取天麻、鈎藤平肝息風，珍珠母、生牡蠣鎮潛浮陽，更以萊菔子、草決明通腑降濁，尤妙在用海藻、地龍滌痰通絡，暗合"治風先治血，血行風自滅"之古訓。

次診見痰瘀漸化而氣陰兩傷，及時轉方補陽還五湯合二至丸，黃芪益氣為君，佐以女貞、旱蓮滋養肝腎，三七、丹參活血而不傷正。此階段治療最忌一味攻伐，當遵葉天士"久病入絡"之說，通補兼施。末診增入杜仲、桑寄生等補腎填精之品，正合王清任"元氣既虛，必不能達於血管"之論，體現從肝論治轉向肝腎同治的診療思路。

本案啟示有三：其一，青年中風雖多實熱，然病久必虛，需把握攻補時機；其二，豁痰通絡當分層次，急性期側重滌痰開竅，恢復期重在化痰通絡；其三，通腑法在中風治療中具有特殊價值，腑氣通則氣機降，痰熱自有出路。現代研究證實，方中葛根、丹參等藥能改善腦微循環，地龍含纖溶酶樣物質，與中醫通絡理論不謀而合。

此案診療過程完整呈現了中風病"痰-瘀-虛"的演變規律，其組方思路既承仲景"病痰飲者當以溫藥和之"之訓，又融匯明清醫家治中風經驗，堪為青年中風治療的典範。

【豁痰通絡、通腑泄熱法治療中風急性期痰瘀化熱證析微】

王某女案乃典型情志過極、飲食不節誘發之中風急性發作，其證機演變深合【素問·通評虛實論】"仆擊偏枯……肥貴人則膏粱之疾"之論。今就本案辨證論治要點析論如下：

一、病機三層辨證
1. 痰熱搏結：患者縱酒無度，酒性慓悍助火，【本草綱目】明言"燒酒純陽，毒物也"，與肝火相煽，煉液成痰。舌苔黃膩、脈弦滑正是痰熱膠着之徵，此屬張從正"痰熱窒塞清竅"之候。
2. 絡損血瘀：痰熱灼絡致血溢脈外，【醫林改錯】所謂"血瘀腦氣"與痰濁交結，故見舌下絡脈紫脹、肢體疼痛，此王清任所謂"瘀血攻心"之輕者。
3. 腑氣壅滯：陽明腑實與痰熱互結，大便乾燥非獨津傷，實乃"上病下取"之關鍵，深合吳鞠通"陽明主闔"之機。

二、方藥配伍精要
首診祛痰平肝湯暗含四法：
1. 風火併治：鈎藤、珍珠母、生龍牡構成介類潛陽法，取法【臨證指南】"肝膽內風自動"治則。
2. 痰瘀同調：海藻、牡蠣伍丹參，乃取朱丹溪"痰瘀同治"之旨，海藻反甘草之戒尤當謹記。
3. 升降相因：牛膝引血下行，配葛根升清輸津，暗合周學海"通絡須調升降"之說。
4. 腑絡兼通：草決明通腑，地龍搜絡，實承葉天士"絡以通為用"之訓。

三、轉方機理探賾
次診轉用補陽還五湯合二至丸，體現"急則治標，緩則治本"之則：
1. 黃芪用量15g甚妙，既避"助火"之弊，又合徐靈胎"漸加"之法。
2. 二至丸滋水涵木，恰應【雜病源流犀燭】"中風當先養肝"之誡。
3. 未用全蠍、蜈蚣等蟲藥，正合【本經逢原】"女子以肝為先天，慎用燥烈"之訓。

四、臨證啟悟
1. 青年中風多責之"痰火"，較老年"虛風"尤須注重疏利三焦，本案萊菔子、澤瀉之用可資借鑑。
2. 復視一症，【證治準繩】歸為"目系急"，菊花、草決明取效驗證"肝開竅於目"理論。
3. 治療全程未用苦寒直折，而以咸寒軟堅、甘寒濡潤為法，深得羅天益"瀉南補北"之三昧。

此案提示：中風急性期痰瘀化熱證，當把握"痰-熱-瘀-虛"傳變鏈，初期重在給邪出路，後期注重調和氣血。然青年女性中風，尤須重視情志調攝，可輔以【千金要方】溫膽湯化裁善後，未病先防之理不可不察。