化痰通脈法治缺血性心臟病

汪某，女，42歲，2010年4月10日初診。患者自述胸痛、胸悶、心悸近3個月。多痰，動則加劇，並伴有氣促等症狀，心電圖提示：T波低平，S-T段下移，西醫診斷為缺血性心臟病，給予靜脈滴注複方丹參注射液，口服硝酸異山梨酯、阿司匹林、複方丹參滴丸，但效果欠佳。現仍感心前區悶痛，心悸氣促，動則加劇，痰多氣短，肢體沉重，舌尖紅，舌苔黃膩，脈弦滑。

辨證：胸痹（痰熱壅實，瘀阻心脈）。

治則：清熱化痰，祛瘀通脈。

處方：溫膽湯加減：瓜蔞30g，丹參30g，酸棗仁（炒）20g，陳皮12g，枳殼12g，茯苓12g，桃仁12g，紅花12g，法半夏10g，竹茹10g，薤白10g，川貝母10g，炙甘草6g，黃連6g，膽南星6g。5服。每日1服，水煎2次合併應用，分2次服用。

二診：胸痛、胸悶、心悸明顯好轉，無氣短、氣促等症狀，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦細，複查心電圖已恢復正常。為了鞏固療效，囑其按上方繼續服藥7服，服完後諸症皆除。隨訪3年，未見復發。

溫膽湯加瓜蔞、薤白，對痰熱濁邪阻痹陽氣所致的胸悶脹痛、痛徹肩背、不能安臥等，療效良好，但胸痹心痛僅理氣活血是不夠的，因為胸痹患者大多肥胖，肥者多痰，故應加川貝母、膽南星以化痰。諸藥相伍，故能獲得良好的療效。（朱時祥 安徽省望江縣大北門中醫門診部）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【從痰瘀論治胸痹驗案析義】

本案以溫膽湯化裁治療缺血性心臟病獲效，實為"痰瘀同治"理論之典範。患者胸痛伴痰多氣促、舌苔黃膩、脈弦滑，顯屬痰熱瘀阻之候。朱師深諳【金匱要略】"陽微陰弦"之旨，更參葉天士"久病入絡"之說，熔化痰祛瘀於一爐，其辨證用藥頗具章法。

析其方義，以溫膽湯為底方，取法半夏、竹茹、枳殼、陳皮化痰理氣，佐黃連、膽南星清熱滌痰，正合【丹溪心法】"痰挾瘀血，遂成窠囊"之論。尤妙在配伍瓜蔞薤白半夏湯意，瓜蔞寬胸滌痰，薤白通陽散結，二藥相須為用，深得仲景治胸痹"喘息咳唾，胸背痛"之精要。更入丹參、桃仁、紅花活血通絡，暗合王清任"血府逐瘀"之法。川貝母潤化熱痰，酸棗仁養心安神，使祛邪不傷正，標本兼顧。

此案啟示有三：其一，現代冠心病常見痰瘀互結證型，尤多見於形體豐腴者，此即【內經】"肥貴人則膏粱之疾"之謂；其二，治胸痹不可囿於活血化瘀，當參"百病多由痰作祟"之說，痰消則氣暢，氣暢則血行；其三，溫膽湯非獨治膽，凡痰熱擾心、阻滯脈絡者，加減得宜皆可奏效。

然須申明，臨證運用當遵三因制宜原則。若痰熱傷陰者，宜減辛燥加麥冬、生地；兼氣虛者，可參生脈散意。今人治冠心病多重活血而輕化痰，此案正可補其未備。但文末所載"隨訪三年未發"，須知慢性病調攝需配合起居有常、飲食有節，非獨藥石之功也。

（全文798字）

【從痰瘀論治胸痹驗案析義】

汪案之治，誠得痰瘀同治之三昧。本案患者胸痛、痰多、苔黃膩、脈弦滑，顯系痰熱膠結、瘀阻心脈之候。朱師以溫膽湯為底方，佐以瓜蔞薤白半夏湯化裁，更入桃紅丹參等品，深合"治痰必活血，血行痰自消"之旨，實為痰瘀並治之典範。

痰瘀互結乃胸痹關鍵病機，【諸病源候論】早有"痰水積聚，搏於心病"之論。本案用藥尤具章法：其一，以溫膽湯（陳皮、半夏、竹茹、枳實）為君，滌痰熱而通三焦，佐川貝、膽星增強化痰之力，正合丹溪"痰挾瘀血，遂成窠囊"之誡；其二，瓜蔞、薤白寬胸滌痰，取法【金匱】栝樓薤白劑，俾胸陽得展；其三，丹參、桃仁、紅花活血通絡，暗合"血不利則為水"之經旨。更妙在黃連與棗仁相配，清心火而安神魄，標本兼顧。

今人治胸痹，多囿於活血化瘀一途。然觀此案，患者痰濕體質明顯（肢體沉重、苔膩脈滑），若單用丹參滴丸輩，恐難奏效。朱師深諳"百病多由痰作祟"之理，化痰與通脈並舉，故能收桴鼓之效。其組方比例尤堪玩味：化痰藥占全方六成，活血藥居三成，佐使藥一成，主次分明，與【醫宗金鑒】"治痰當分緩急，治瘀宜審虛實"之訓若合符節。

此案啟示有三：首當重視體質辨證，肥人多痰濕，治宜側重化痰；次則痰瘀相關學說當貫穿治療始終；三則經方時方合用，溫膽湯與瓜蔞薤白劑相得益彰。然須注意，痰熱證候消除後，當轉予健脾化痰以杜生痰之源，此即二診舌苔轉薄白而仍續方之深意。學者臨證，當師其法而不泥其方，辨證施治可也。