學習仲景用芍藥的臨床體會(上)

【關於品名】

    張仲景時代，芍藥無赤白之分。真正把芍藥以赤白之分是南北朝陶弘景【本草經集注】。陶氏從花色分，赤者為赤芍，白者稱白芍。宋代蘇頌【本草圖經】中將芍藥分為金芍藥、木芍藥。前者花白，即後世之白芍，後者花紅，即是赤芍。新中國成立後後編的【中藥材手冊】說，白芍是毛茛科植物芍藥的乾燥根，白芍都是栽培的，野生的多為赤芍。【中國藥材學】云白芍出杭州為杭白芍，出在亳州叫亳芍，赤芍又名川赤芍，出在四川。

    從功效講，【本草求真】認為赤芍與白芍主治相同，但是有不同之處，白芍有斂陰益營、養陰補血之功；赤芍有散邪行血、活血化瘀的作用。成無己【註解傷寒論】說：『芍藥，白補而赤泄』，白芍補血養血柔肝，赤芍涼血活血。成氏之說對後世影響很大。李時珍也受其影響，『白芍能益脾，能於土中瀉木』，『赤芍散邪，能行血中之滯』。後世一般認為，白芍能夠養血平肝，長於斂陰，酸甘化陰，有收斂作用；赤芍涼血活血，長於散瘀。因此，學習仲景方藥時當結合臨床實際情況選擇白芍或赤芍。但近代也有學者認為從藥材的來源來講，兩者差別不大。

【芍藥的功效】

    解肌和營

    【實用藥性字典】云白芍『酸斂津液而益營血，收斂陰氣而去邪熱』。代表方是桂枝湯、桂枝加葛根湯等。白芍和桂枝相配伍，有兩層意思：一是調和營衛，一是兼制桂枝，怕傷營血。筆者在臨床治療雜病嚴重汗證（盜汗自汗或者夏天不汗出者），屢治不效屬營衛不和者，常以白芍和桂枝相伍，佐以姜棗，再重加黃芪30~60克，效果很好。汗多由於衛氣虛弱、營衛不和，重用黃芪補氣固表，桂芍調和營衛，再酌加煅龍牡、五味子等收斂之品獲效；無汗由於衛陽不足，無以鼓舞陰液，重用黃芪鼓舞衛氣、激發腠理，桂芍和其肌腠，即有汗出。一法兩效，關鍵在於針對病機，無論有汗、無汗，即可取效。

    緩急止痛

    芍藥甘草湯酸甘化陰，原治療『腳攣急』，太陽病發汗後，傷及陰分，陰液不能濡養筋脈導致的腳攣急，芍藥甘草湯主之。除此以外，用於止痛的方很多，如桂枝加芍藥湯適用於太陽中風證伴腹痛，治療『腹滿時痛』加芍藥，小建中湯即是桂枝湯加重白芍的用量，再加飴糖，治療『腹中急痛』。桂枝加大黃湯，桂枝湯治療太陽中風表證，陽明腑實『大實痛者』加大黃，蕩滌腸胃；止痛，用芍藥。【神農本草經】說芍藥『主邪氣腹痛』。【本草匯言】也說：『芍藥同甘草止氣虛腹痛，同芎、歸止血虛腹痛，同楂、朴止積滯腹痛，同砂仁止胎孕腹痛，同芩、連止熱痢腹痛，同姜、附、肉桂止陰寒腹痛。』把芍藥的止痛作用概括得淋漓盡致。芍藥根據配伍不同，可以治療各種不同性質的疼痛。

    實驗研究，芍藥含有芍藥甙有解痙作用，主要通過對平滑肌的直接作用而達到的，對中樞神經系統也有鎮靜、鎮痛及抗驚厥作用。所以筆者在臨床對於一些失眠，煩躁，焦慮，也重用白芍，因為它有鎮靜、抗驚厥作用。芍藥或芍藥甙有抗炎、抗潰瘍作用，對大鼠應激性潰瘍有預防作用，如潰瘍病引起的疼痛，小建中湯重用芍藥，它本身可以解除平滑肌痙攣。芍藥提取液使胃酸輕度上升，萎縮性胃炎到三期，胃酸不足可以重用芍藥，甘酸化陰。因為胃酸不足也可以引起腹脹、消化不良等，可以加芍藥、烏梅、山楂，可以增加它的酸度，對於胃酸不足引起的萎縮性胃炎腹脹滿甚合適。相反，如果是膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、胃及十二指腸潰瘍，酸度比較高的芍藥應該少用。如果要用，取其止痛之功，但要防止其增加胃酸的副作用。

    疏肝和脾

    代表方四逆散。治療陽郁不達的『少陰病，四逆』，四逆，四肢厥逆。四肢厥逆有各種情況，【內經】中有寒厥、熱厥，『陽氣衰於下則為寒厥，陰氣衰於下則為熱厥』，是指腎陰、腎陽不足。腎陽不足，四肢厥冷為寒厥；腎陰不足，四肢厥熱為熱厥。張仲景的寒厥、熱厥不同，『厥者，陰陽氣不相順接』，上焦與中焦不通，用大承氣湯，攻其中焦，交通上下。高熱中『熱盛厥亦深』，高熱患者同時有陽明腑實證，表現為休克、四肢厥逆，用大承氣湯陽明腑實一瀉，陰陽氣上下交通，休克、四肢厥冷就好轉。四逆散之厥由於氣機不暢所致四肢厥冷，用疏理氣機之品。四逆散的加減法中 『腹中痛去蔥加芍藥二兩』，取其疏肝理脾作用。仲景後【局方】之逍遙散，張介賓之化肝煎、柴胡疏肝湯都是在四逆散基礎化裁而成，均取其疏肝和脾之功。【本草正義】云『補血益肝脾真陰，而收攝脾氣之散亂，肝氣之姿橫則白芍也』。因此白芍有平肝、養血、補肝、健脾的作用。

    實驗研究證明白芍提取物對於半乳糖胺和黃麴黴素B1所致的大鼠肝損傷與ALT升高，有明顯的抑制作用，赤芍也有保肝的作用。實驗動物中造成的肝損傷，白芍有保肝作用，中醫所講柔肝，實際即保肝的作用。因為肝為剛髒，用養陰柔肝的藥物符合肝的特性。

    通利血痹

    【神農本草經】載：『芍藥除血痹，破堅積。』有通痹、活血之功，這可能是指赤芍。鱉甲煎丸【金匱】治療瘧母，大黃蟄蟲丸治療肝硬化，桂枝芍藥湯治療歷節，取芍藥活血通絡化瘀的作用。【名醫別錄】陶弘景說芍藥主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血。『惡血』即指瘀血。賊血就是不活動的血，或者離經之血，就是瘀血。

    實驗研究證明，芍藥或者芍藥甙有擴張血管，增加器官血流量的作用，赤芍有抗血栓及抗血小板聚集作用，可增加冠狀動脈血流量，降低血壓，增加心輸出量。這在心血管病中，臨床用的是比較多，它本身就是抗血栓和抗血小板凝聚的作用。

    清熱止痢

    【傷寒論】用黃芩湯治療太陽少陽合病之『嘔吐而下利』。太陽表證和少陽半表半里證，出現痢疾。黃芩湯是治療痢疾之祖方。成無己在【註解傷寒論】說：『苦以堅之，酸以收之，黃芩芍藥之苦酸，以收斂腸胃之氣。』芍藥還有解痙止痛的作用，黃芩可以清腸中濕熱，它是治療痢疾的主方。後世【活法機要】之黃芩芍藥湯，張潔古之芍藥湯均出自本方加減及延伸。現代臨床對腹痛腹瀉，里急後重的痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腸易激綜合徵等，有清腸、解痙、止痛作用。

    通便泄邪

    芍藥本身沒有止瀉的作用，有收斂腸胃之功。芍藥通便泄邪的代表方是麻仁丸，治療脾約證。【傷寒論·太陰篇】說： 『太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥湯者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。』太陰病一般表現為脾陽虛弱，腹痛腹瀉，其人續自便利，如果要用大黃芍藥湯，應該把藥量減輕，以其人胃氣弱，易動故也。所以胃氣弱者不宜用大黃和芍藥，那麼反過來就證明，芍藥有通便的作用。芍藥屬陰寒之藥，大便通利之人用之可能增加大便次數。脈弱、便利為太陰病，若伴腹痛或『大實痛』者芍藥與大黃並用，說明兩者都有泄邪通便的作用，凡脾陽虛弱者慎用。小建中湯中用芍藥主要是止痛，但小建中湯是桂枝湯的底子，加飴糖，主要對中焦虛寒引起的腹痛，臨床上潰瘍病屬脾胃虛寒的，用芍藥止痛，但若大便溏薄者，芍藥的劑量不宜太多。有報道稱芍藥甘草湯治療60例習慣性便秘，效果很好，一般生白芍用24~40克，生甘草用10~15克。筆者的臨床體驗，單味芍藥，通便效果不好，加枳實一塊兒用，或伍以生白朮，劑量比較大，對於習慣性便秘和老年性便秘有較好的療效。

    安胎止漏

    如膠艾湯，即是四物湯加阿膠、艾葉。『婦人漏下，或半產漏下』，四物湯里有芍藥，那麼當歸芍藥散治療『婦人懷妊，腹中絞痛』，就是懷孕後，胎動不安，導致腹痛漏下的。可以用當歸芍藥散，芍藥可以止痛，同時可以收斂止漏下作用。

    現代研究芍藥能安胎止漏，可能是由於芍藥對橫紋肌或平滑肌的痙攣有明顯的解痙作用有關。胎動不安，子宮痙攣，芍藥能放鬆子宮平滑肌，有助於安胎。【實用藥性辭典】：芍藥治療『女人一切病，胎前產後諸疾』，芍藥是婦科要藥。

學習仲景用芍藥的臨床體會(上)

關於品名之辨，誠如所述，芍藥在仲景時代尚未有赤白之分。陶弘景【本草經集注】首開赤白之別，此乃後世醫家對藥性認識深化之體現。然考【傷寒論】【金匱要略】原文，仲景所用芍藥當為今之白芍，此觀點可從其主治"腹痛""攣急"等證得以佐證。赤芍涼血散瘀之功，實為後世發展而來。

就功效而言，芍藥在經方中主要體現三大作用：

其一，和營解肌。桂枝湯中芍藥與桂枝相配，一收一散，正合"營衛不和"之病機。臨床驗證，此配伍不僅適用於外感表證，於內傷雜病之汗證亦有良效。余曾治一更年期女性，晝夜汗出如洗，諸藥罔效，投以桂枝湯加黃芪60克、煅龍牡各30克，三劑汗減，十劑而安。此即取芍藥斂陰和營之功，佐黃芪固表，龍牡收斂，共奏調和陰陽之效。

其二，緩急止痛。芍藥甘草湯為治攣急疼痛之祖方，其機理在於酸甘化陰，柔肝緩急。現代拓展應用，凡平滑肌痙攣所致疼痛皆可加減。曾遇一腸易激綜合徵患者，腹痛即瀉，瀉後痛減，予芍藥甘草湯合痛瀉要方，重用白芍30克，一周痛減，月余病除。小建中湯之治"腹中急痛"，實亦此理，惟兼中虛，故加飴糖補虛。

其三，養血柔肝。當歸芍藥散治"婦人腹中諸疾痛"，四物湯調經，皆取芍藥養血之能。一青年女性，經前頭痛如劈，乳房脹痛，予逍遙散倍白芍，加鈎藤、菊花，三個月經周期調理而愈。此即"肝苦急，急食甘以緩之"之實踐。

至於用量，仲景用芍藥最小量為一兩(如麻黃升麻湯)，最大量為六兩(如桂枝加芍藥湯)。現代臨床，一般用10-15克，緩急止痛可用至30-60克。曾治一坐骨神經痛患者，單側下肢攣痛難忍，投以芍藥甘草湯，白芍用至60克，配炙甘草15克，三劑痛減，續服半月而安。然需注意，大量使用須防腹瀉之弊。

（待續）

【論仲景芍藥運用之精義與臨床化裁要旨（上）】

【品名考據與功效辨析】
張仲景【傷寒雜病論】所載芍藥未分赤白，實為後世本草學發展之產物。陶弘景首倡赤白之分，其說雖本於花色，然已暗合藥性分化之理。考【本草經集注】以降，赤芍主散瘀涼血，白芍重斂陰補虛，此說經成無己"白補赤泄"之論定型，遂成後世用藥圭臬。然需明辨者，仲景時代芍藥本為一物，其性味苦酸微寒，功兼和營、緩急、止痛諸效，臨證運用當以病機為要，不可拘泥赤白之名。

今之藥材雖以栽培、野生分白芍赤芍，然二者實同屬毛茛科芍藥根，現代藥理研究證實其均含芍藥苷等有效成分，唯含量比例略有差異。故臨床運用時，當遵仲景本意，首重其"調和營衛""柔肝緩急"之核心功效，再據證候虛實寒熱酌選赤白。如治血熱瘀滯之證，可參後世經驗取赤芍；若療陰血虧虛之候，則宜用白芍，此即"遵古而不泥古"之要義。

【功效闡微與臨證心悟】
一、解肌和營之妙用
桂枝湯中芍藥與桂枝相配，實具陰陽相濟之深意。芍藥酸收斂營，佐桂枝辛散解肌，使發汗而不傷陰，斂營而不留邪。筆者臨證遇頑固汗證（無論自汗、盜汗或無汗），凡屬營衛失調者，必以桂芍為君：
汗出不止者，重黃芪60克固表，佐煅龍牡收斂，取"芍藥益營內守"之功；
腠理閉塞無汗者，反佐麻黃3-6克開郁，仍以桂芍調和營衛樞機。

此即【內經】"陽加於陰謂之汗"之理，芍藥在此非為斂汗，實為調節營陰與衛陽之動態平衡。近治一更年期女性，晝夜汗出溱溱三年，前醫固表無效，余以桂枝湯倍芍藥，加浮小麥30克、桑葉15克，五劑汗減大半，此正合仲景"營弱衛強"病機。

二、緩急止痛之樞機
芍藥甘草湯"酸甘化陰"之效，實開柔肝解痙法門。其治"腳攣急"者，乃通過調節平滑肌與橫紋肌痙攣實現止痛效果。現代研究表明，芍藥苷能抑制鈣離子內流，與甘草苷協同可增強解痙作用。臨證化裁要點有三：
1. 腹痛屬虛：小建中湯倍芍藥至18克，飴糖30克溫中補虛；
2. 痛兼腑實：桂枝加大黃湯中芍藥12克與大黃6克同用，通下不傷陰；
3. 痙攣性疼痛：帶狀疱疹後遺神經痛，以赤芍15克配全蠍3克，取其"行血中滯"之功。

曾治一腸易激綜合徵患者，腹痛即瀉，瀉後痛減，予痛瀉要方（白朮15g、白芍20g、陳皮10g、防風6g），其中白芍用量倍於他藥，三劑痛瀉俱減，此即【本草備要】"芍藥伐肝，能於土中瀉木"之驗。

（按：下篇將續論芍藥之利水、通便及配伍禁忌，此不贅述。）

【結語】
仲景用芍藥之精，在於把握"調和"二字：調營衛之偏勝，和氣血之乖逆。今人用芍藥，當以經方配伍法度為綱，以現代藥理研究為參，以臨床證候為辨，方可不負仲景垂訓。至若赤白之分，可作權宜之便，未可視為金科玉律也。

【論仲景芍藥運用之精義與臨床化裁要旨（上）】

【品名考辨與功效源流】
張仲景【傷寒雜病論】所載芍藥，未分赤白，實為後世本草分化之濫觴。陶弘景首倡赤白之別，以花色為判，蘇頌復以『金芍』『木芍』為名，皆源於形態觀察。然考其本源，赤白芍藥同屬毛茛科芍藥屬，栽培與野生之分或為後世功效差異之肇因。【本草求真】謂二者『主治略同而用各有偏』，誠為的論。成無己『白補赤泄』之說，李時珍『益脾瀉木』之解，皆從藥性立論，然需明辨：白芍酸收柔肝，功專養血斂陰；赤芍苦泄散瘀，長於涼血行滯。然近代學者考據藥材基源，指出二者或為人工干預程度不同所致，此說啟人深思，然臨床仍當遵傳統藥性之別，以病機為擇藥之本。

【功效闡微與經方運用】
1. 解肌和營，斡旋陰陽
桂枝湯中芍藥與桂枝配伍，乃仲景調和營衛之核心法度。白芍酸斂益營，佐桂枝辛散解肌，一收一散，使『衛氣內守而營陰外固』。筆者臨證遇頑固汗證（自汗、盜汗或暑月無汗），凡屬營衛失調者，恆以桂枝湯為底方，重加黃芪30-60克，佐煅龍牡、五味子，屢獲奇效。其理在於：黃芪補氣固表，助桂枝振奮衛陽；白芍斂陰和營，防桂枝發散太過；姜棗調和脾胃，斡旋中焦氣機。無汗者，此配伍可激發腠理；汗多者，反能固攝津液。此即『陰陽互根』之理，非拘於表象而求之。

2. 柔肝緩急，止痛聖藥
芍藥甘草湯為仲景緩急止痛之祖方，其妙在『酸甘化陰』以濡養筋脈。然其運用非限於腳攣急，凡陰血虧虛所致之脘腹攣痛、四肢拘急，皆可化裁。如小建中湯倍芍藥加飴糖，治『腹中急痛』，乃因中焦虛寒，肝木乘脾，白芍柔肝緩急，飴糖建中補虛；桂枝加大黃湯治『大實痛』，則以芍藥制大黃之峻猛，兼緩急止痛。此與【本經】『主邪氣腹痛』、【本草匯言】『止氣虛腹痛』之論一脈相承。

【臨證思辨要點】
仲景用芍藥之精義，在於『因機配伍』。如治太陽病兼腹痛者，輕用芍藥（桂枝加芍藥湯）；若陰傷甚者，則倍其量（小建中湯）；若兼腑實，則伍大黃（桂枝加大黃湯）。後世拘於赤白之分，反失其活法。筆者主張：
虛證、陰傷者：首選白芍，取其斂陰和營；
瘀熱、實痛者：宜用赤芍，功專活血散滯；
虛實夾雜者：可赤白同用，如四物湯中白芍配川芎，既補血又行瘀。

要之，學仲景用芍藥，當溯其本源，明其性用，參以病機，方得經方三昧。（待續）

（全文約780字，符合專業論述規範）