路志正：肝鬱脾虛痰火耳鳴案

    【典型病案】

    張某，女，45歲，2013年2月17日就診。

    主訴: 耳鳴4月余。患者在2012年10月由工作緊張而見上症，以左耳為主，曾在某大型綜合醫院進行聽力測試，示左側聽力下降，治療效果欠佳。轉求中醫治療。

    刻診：耳鳴，難以入睡，心煩多夢，睡眠不足時耳鳴加重。納馨，偶泛酸，大便1日1～2次，成形，小便可。行經乳房脹痛,小腹有下墜感，量中色正,有血塊，時有經間期出血。望其舌體胖大，質淡紅，舌尖紅，苔薄欠潤、苔根部白厚膩。診其兩脈細弦尺沉。

    辨證：肝鬱脾虛，痰火上擾。

    治法：健脾清膽和胃，佐以平肝安神。

    方藥：橘葉15克，橘絡15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁20克，僵蠶10克，膽南星8克，茯苓18克，厚朴花12 克，砂仁8克（後下），黃連8克，炒棗仁30克，合歡皮15克，夜交藤15克，炒枳實12克，川牛膝18克，珍珠母20克（先煎）。

    7劑，水煎服，日1劑。

    二診：服上方7劑之後，耳鳴時減，睡眠轉安， 夢已減少，心煩已輕；但泛酸頻作，食後胃脹，空腹時胃脘痛，二便調。望其舌體胖大、舌質淡紅，舌中晦暗、苔根部白厚膩，診其滑沉細小數。

    上方略事加減，以運脾和胃，疏肝通絡為法。

    方藥：太子參12克，柴胡15克，炒蒼朮12克，炒白朮12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，厚朴花12克，茯苓30克，瓦楞粉30克（包煎）， 烏賊骨12克（先煎），左金丸6克（包煎），橘葉15克，橘絡15克，炒三仙（各）12克，婆羅子10克，珍珠母20克（先煎），懷牛膝15克，生薑1片為引。

    14劑，水煎服，日1劑。

    三診: 服上方14劑之後，耳鳴消，眠安夢少,心煩已輕；泛酸減，食後不胃脹，空腹胃脘不痛。時值經期,行經乳房已不脹痛,小腹墜感消失,量中色正,無血塊,經間期不出血,二便調；望其舌質淡紅苔薄,診其滑細小弦。

    囑其守方再進14劑,以善遺症。

    【按】：耳鳴之證，病因病機複雜,或因腎氣不足,脾胃虛弱所致；或情志失調,脾胃濕熱,風熱外乘而然。臨證應審證求因，分途施治,方能收效。

    本案乃情志失調，肝失疏泄，脾胃失運，聚成痰熱，郁而化火，痰火上升，壅塞清竅，以致耳鳴。【古今醫統•耳證門】云：『痰火鬱結,壅塞而成聾。』路志正辨證施治，初以健脾清膽和胃，平肝復聰治之，以冀脾胃健運，清升濁降，膽寧胃和，痰火得清則耳竅自聰。後以運脾和胃，疏肝通絡為主，旨在肝氣得疏，肝火得清，脾胃調和，絡脈暢達，則諸證自除。

路志正教授此案乃肝鬱脾虛、痰火上擾耳鳴之典範，其辨證精當，用藥層次分明，深得中醫標本兼顧之旨。今試析其理法方藥，以彰其學術精髓。

一、病機剖析
患者以耳鳴為主訴，伴見心煩多夢、經前乳脹等症，顯系情志失調引發肝鬱。肝氣鬱結則疏泄失常，橫逆犯脾，致脾失健運，濕濁內生。舌體胖大、苔根白厚膩乃脾虛濕盛之明證；舌尖紅、脈細弦則示肝鬱化火之象。痰濕與鬱火相搏，上擾清竅，發為耳鳴，誠如【證治準繩】所言："痰火上升，壅閉聽戶"。

二、治法方藥解析
初診方以"健脾清膽和胃，平肝安神"為綱，組方頗具巧思：
1. 調暢氣機：橘葉、橘絡疏肝通絡，厚朴花、枳實理氣寬中，取"木郁達之"之意
2. 化痰祛濕：杏仁、薏苡仁宣上滲下，茯苓健脾利濕，膽南星、僵蠶化痰熄風，暗合"治痰不理脾胃非其治也"之訓
3. 清熱安神：黃連清心火，珍珠母潛鎮肝陽，棗仁、夜交藤養心安神，共奏"瀉子母之火"之效
4. 引火下行：川牛膝導火歸元，體現"上病下取"之治則

二診見泛酸胃痛，乃肝鬱克脾之兆，故增入太子參、蒼白朮健脾，瓦楞子、烏賊骨制酸，左金丸瀉肝和胃，尤妙在用婆羅子疏肝和胃止痛，足見路老用藥之精準。

三、臨證啟示
1. 重視肝脾關係：本案始終貫穿着"治肝實脾"思想，初期側重疏肝，後期重在健脾，體現"見肝之病，知肝傳脾"的治未病理念
2. 痰火併治特色：路老善用僵蠶配膽南星化痰開郁，黃連合珍珠母清熱鎮驚，形成獨特的痰火雙解法
3. 用藥輕靈之妙：全方避用峻猛之品，以花類（厚朴花）、絡類（橘絡）等輕清之品調暢氣機，符合"治上焦如羽"的原則

此案啟示後學：耳鳴非獨腎虛，肝鬱痰火者亦眾。臨證當細辨舌脈，路老此方為肝鬱脾虛型耳鳴提供了重要範本，其辨證之精微、組方之靈動，實堪玩味。學者若能參透其中肝脾同治、痰火分消之法度，則於耳鳴診治思過半矣。

路志正肝鬱脾虛痰火耳鳴案學術評析

路志正先生此案以肝鬱脾虛、痰火上擾立論，深契【內經】『東方生風，風生木，木生酸，酸生肝』之旨，又暗合丹溪『氣有餘便是火』『痰為氣機壅滯之產物』之論。細析其證治，可見三大精妙處：

一、病機剖析：肝脾同調，痰火併治
患者耳鳴發於工作緊張後，脈象細弦尺沉，經前乳脹、經間出血，顯系肝鬱化火之象；舌胖苔膩、泛酸胃脹，則為脾虛生痰之徵。路老抓住『肝鬱-脾虛-痰火』傳變鏈，揭示耳鳴非獨腎虛所致，【辨證錄】所謂『肝氣閉塞則耳聾』正與此合。其痰火標實與肝鬱脾虛本虛並存，較之單純瀉火或補腎更見病機層次。

二、方藥特色：升降相因，剛柔互濟
首診方以橘葉、橘絡疏肝通絡為君，取『木郁達之』之意；杏仁、薏苡仁、茯苓健脾滲濕，暗含『見肝之病，知肝傳脾』之防；膽南星、黃連清化痰熱，合珍珠母、牛膝降火潛陽，深得『火郁發之』『高者抑之』之妙。尤妙在厚朴花、砂仁芳香醒脾，防苦寒傷胃，體現『治中焦如衡』思想。二診增入左金丸、瓦楞粉制酸，婆羅子理氣，更顯『胃氣以降為順』之旨。

三、診療次第：標本緩急有序
首診側重化痰平肝治標，二診轉以運脾和胃固本，三診則肝脾同治收功。這種『先開鬱閉-再健中州-終調氣血』的次第，與【醫宗必讀】『初病在經，久病入絡』理論相呼應。更值稱道者，經期症狀改善反證『沖脈隸於陽明』『肝為女子先天』之論，示人婦科症狀可從肝脾論治。

結語
此案啟示有三：其一，耳鳴辨治當突破『腎開竅於耳』定式，重視肝脾失調致竅閉的病機；其二，痰火為患需分虛實，本案痰熱因郁而生，故疏肝健脾即所以清火；其三，路老用藥輕靈醇正，如橘葉、橘絡並用取『輕可去實』之效，厚朴花代厚朴避其燥烈，皆見大師手筆。學者當於此等細微處體察中醫辨證之精要。

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