補中益氣湯治療老年冠心病頑固性水腫

蔡某，女，75歲，2019年1月5日初診。患者近3年來，雙下肢浮腫，按之凹陷明顯，伴有胸悶氣短，經中西醫治療後，未見明顯好轉。轉到我院中醫科求治，現症見：雙下肢浮腫，神疲乏力，失眠多夢，下肢浮腫，大便難解稍干，小便不利。 既往有高血壓病、冠心病病史，余無特殊病史記載。體格檢查：BP160/90mmHg HR52次/分 頸部軟，心律齊，未及雜音，雙肺呼吸音粗糙。腹部軟，肝脾肋下未及，雙腎無叩擊痛。舌淡，苔白。脈遲緩。輔助檢查：血脂檢查：膽固醇9.44/L，甘油三酯3.75mmol/L，心電圖偶發室性早搏。

辨證：氣虛下陷，水濕停聚。

治法方藥：補中益氣，利水祛濕。治療以補中益氣湯加減治療。

處方：生黃芪15克，太子參20克，炒白朮10克，陳皮10克，澤瀉20克，茯苓皮24克，茯苓24克，當歸10克，柴胡10克，升麻3克。七劑。水煎服，分三次溫服。

2019年1月14日複診，藥後患者雙下肢浮腫明顯減輕，胸悶氣短自覺症狀明顯減輕。再以原方續用，效不更方，以鞏固療效。

按：患者為老年女性，水腫，下肢為甚，辨為脾腎兩虛，陽氣虛陷，水濕下注而成。蓋天地之間，氣生於水，水化為氣，氣升則水散，氣陷則水停。若以上腫治風，下腫治濕，純用滲濕之法，雖然可見效，但虛者更虛，下濕者更濕，難以取得長久療效，故老年患者需以升氣為第一要務，輔寓滲濕之法。補中益氣湯為李東垣的【脾胃論】中的方劑，原用於『脾胃氣虛，少氣懶言，四肢無力，睏倦少食，不耐勞累，動則氣短』等證，具有補中益氣，昇陽舉陷功效。本方用補中益氣湯補中益氣，昇陽舉陷，加澤瀉、茯苓皮、重用茯苓加強滲濕。故收效顯著。（陳博）

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

（M）

【補中益氣法治療老年冠心病水腫之機理探微】

蔡案所載老年冠心病水腫之治驗，誠為運用東垣學說之典範。本案辨證精當，以補中益氣湯加減取效，深契"氣化水行"之經旨，今試析其理法要義如下：

一、病機樞要在於"氣陷水停"
患者年逾古稀，久病耗氣，呈現神疲乏力、脈遲緩等典型氣虛之候。李杲【脾胃論】有云："元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷"，本案水腫以下肢為甚，正是中氣下陷、水濕不運之明證。張介賓【景岳全書】謂："凡水腫等證，乃脾肺腎三髒相干之病"，而此案尤當責之脾虛氣陷，蓋脾主運化，脾氣虛則水濕內停，清陽不升則濁陰下注。

二、組方深得東垣心法
原方以黃芪為君，佐參、術培補中州，配伍升、柴升舉清陽，正合"陷者舉之"之旨。其加味尤具匠心：茯苓皮與茯苓同用，取【本草備要】"皮以行皮"之義，專走肌表利水；澤瀉佐茯苓，暗合五苓散意，導水下行而不傷正。當歸一味，既養血以助氣化，又防滲利太過，深諳"治濕不遠溫"之訓。

三、治法體現標本兼顧
本案不用尋常利水峻劑，而主以補氣昇陽，正本【內經】"治病必求其本"之訓。王肯堂【證治準繩】論水腫云："補中氣則水自化"，此案以補為通，以升促降，使氣復其常而水自歸壑。其效驗證明，老年虛性水腫若徒執利水一法，往往愈利愈虛，反致纏綿難愈。

要之，此案啟示吾輩：老年慢性心衰水腫，當重視脾胃氣機升降。補中益氣湯之妙，不在單純補益，而在恢復氣化樞機。臨證若能把握"氣虛下陷"這一關鍵病機，靈活化裁，往往可收撥雲見日之效。然需注意，冠心病本虛標實者眾，若見痰瘀交阻之候，又當參入活血化痰之品，不可執一而論。

【補中益氣法治療老年冠心病水腫之臨證思辨】

本案以補中益氣湯治療老年冠心病頑固性水腫，實得東垣心法之真傳。患者年逾古稀，久病水腫伴胸悶氣短，脈遲緩而舌淡苔白，顯系中氣下陷、水濕不化之證。今就病機治法析論如下：

一、病機探賾
【內經】云："飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。"患者脾虛失運，清陽不升，故見神疲乏力；水濕下注，則下肢浮腫；氣機升降失常，故胸悶氣短、二便不利。此非單純水濕為患，實乃"氣虛水停"之證，誠如張景岳所言："水氣本為同類，故治水者當兼理氣，蓋氣化水自化也。"

二、方藥解析
處方深得補中益氣湯精義：黃芪、太子參補益中氣為君；白朮、陳皮健脾燥濕為臣；佐以柴胡、升麻升舉清陽，更妙在茯苓、澤瀉滲濕而不傷正。尤值稱道者有三：其一，以茯苓皮與茯苓同用，取皮以皮走皮、利水消腫之效；其二，升麻僅用3克，遵"治上焦如羽，非輕不舉"之旨；其三，未用傳統方中炙甘草，防其壅滯助濕。

三、治法啟示
1. 老年水腫慎用峻瀉：朱丹溪謂"老人虛人，不可輕利"，本案避五苓散等純利之劑，正合"塞因塞用"之旨。
2. 氣化則濕化：李東垣【脾胃論】強調"脾胃虛則九竅不通"，本案以昇陽為樞，佐以滲利，暗合"提壺揭蓋"之法。
3. 標本兼顧：黃芪配澤瀉，補瀉同施，既遵"氣虛宜掣引之"經旨，又不廢"去苑陳莝"治則。

四、臨證要點
老年冠心病水腫常見三種證型：心腎陽虛型宜真武湯、氣虛水停型當用本方、血瘀水停型需配丹參飲。本案辨證精準處在於：抓住脈遲舌淡、神疲乏力等氣虛主證，未為高血壓、高血脂等標象所惑。

結語：此案啟示後學，治老年頑疾當溯本求源。東垣云："脾胃內傷，百病由生。"今以補中益氣法治冠心病水腫，正體現中醫"異病同治"之妙。然臨床運用須注意：若見舌紅少津、脈細數之陰虛證，或苔黃膩之濕熱證，則非本方所宜。