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[醫藥臨床] 陳潮祖詳解真武湯

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必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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傷寒論】真武湯適用的症狀與病機

傷寒論中用真武湯的有兩條論述:

82條『太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者,真武湯主之』。

316條『少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之』。

上述兩條反映出真武湯的方證,於心肝脾肺腎五臟都有臨床的徵象。我(陳潮祖)用於臨床又有補充,總共有:見於本髒;滯留體表;脾腎同病,升降失調;壅滯肝經;水氣凌心;水泛高原;上干清陽,壅阻七竅;氣化不行,濕滯經脈;共8大類,共42個徵象。沒有哪個是主症,任何症狀都可以用。但是,它的病機是相同的,也就是說這些臨床證象都是少陰陽虛,水液失調,痰飲水濕,阻滯三焦的臨床徵象,這就是它的基本病理。

病機詳釋

真武湯對應的病機即:少陰陽虛,水液失調。

少陰陽虛:這個方治療的既不是肺的宣降失調,也不是脾的樞機不運,而是少陰陽虛,腎陽為先天根本,少陰陽虛會出現四種病理改變,和氣血津精這四種基礎物質有密切關係。

腎陽虛不能化氣。人身的五臟陽氣都根於腎中真陽,真陽一虛就可能影響五臟。張景岳『五臟之傷,窮必及腎』,就是因為腎化精為氣,化精為血,化精為津。腎病及脾,陽氣虛衰,脾腎虛寒,則寒邪凝結而滯,出現腹中痛。腎病及肝,肝主身之筋膜,陽氣虛衰,則不能溫煦筋膜,出血肌肉瞤動、頭目眩暈、呃逆即膈肌痙攣這些腎病及肝的症狀。腎病及心,心腎少陰陽虛並提,分別為手、足少陰。腎陽虛後最易引起心陽虛,出現心悸怔忡。腎病及肺,肺合皮毛主表。腎陽虛後,衛外陽氣不足,衛外不固,則出現體常自汗、畏寒懼冷、易患感冒、風丹癮疹。

腎陽虛不能化血。腎主骨生髓,骨髓是具有造血功能的,但真武湯無法應用於陽虛不能化血。

腎陽虛不能化水津為氣,此為治療重點。陽氣虛衰後不能蒸騰氣化,水液停聚,生理性水津變為病理性產物,痰飲水濕四大類均可用真武湯。有如下徵象:①水濕停聚阻滯,如小便不利不通,濕滯體表的酸軟重痛,水氣凌心的心悸怔忡,水泛於肺的咳嗽氣喘,飲閉五官七竅等。②水液失調後水液升降混亂,如陰囊潮濕、帶下清稀、泄瀉、嘔吐。③津液出入失常,太過如體常自汗;不出則水腫、大便閉結。

腎陽虛不能化精。腎陽虛不能化谷精為陰精,也不能化陰精為陽氣。

腎中所藏真陰、真精由谷精轉化而成。很多人50歲後發胖,說明代謝功能走向衰弱,不能把水谷精微迅速轉化為其他能量,谷精就停留在半表半里的腠理,既不能化谷精為陰精,又不能化水津為水氣,則脂凝、肥胖,腹大。

腎陽虛水液停滯,水濕下流,順少陽三焦下流前陰、輸精管。精藏於腎,遇到病理產物如濕濁占據輸精管的位置,再加上輸精管鬆弛,則迫精外泄,出現遺精、滑泄,精關不固。

水液失調:水津在體內升降不息,有賴於腎陽的蒸騰氣化。只有腎陽把水津蒸騰,完全化為水氣,才能到達五臟六腑,四肢百骸,才能成為濡養肢體、形骸、五官、七竅、五臟六腑的一種基礎物質。水液在體內運行,有兩個基本條件:一有賴五臟協同。二有賴少陽三焦的通路,才能到達五臟六腑,四肢百骸。故少陰陽虛,水液失調,則痰飲水濕則會阻滯三焦而諸症生矣。

方證辨證診斷依據

一般人無齒痕,舌體變大則舌體抵齒後產生齒痕。人體的基礎物質為氣血精,氣盛血多時舌體不會變大。水濕行於腠里三焦,無處不有,無所不到,只要稍有水濕阻滯就變胖,其他地方也要變胖,但舌體變大相對客觀,易於觀察。舌質淡則表明是陽虛沒有熱象,舌胖表示水濕阻滯少陽三焦。舌淡胖有齒痕說明陽虛不能化氣,水濕阻滯少陽三焦,所以說望而知之謂之神。

臨床望舌體、舌苔都是很重要的診斷指征。臨床上真武湯證,舌苔淡要用,舌苔黃也用,舌苔白滑更是陽虛,苔無常色,脈無定體。

典型病案

病案一:某男,滿舌苔焦黃如梔子染色,咳嗽痰多。因怕肺上有熱,溫膽湯加黃芩連翹銀花。第二周複診,無效。又查舌胖嫩,這次開真武湯。第三周複診,自述大為好轉,舌苔也不黃了。

按:少陽三焦陽氣阻滯,陽氣鬱結在里不能宣發,郁而發熱則舌苔黃。溫陽後水液流通,反而舌苔變淡。

病案二:某男,舌苔黃厚膩,用達原飲後舌苔仍膩。再用真武湯加草果、檳榔、厚朴,加行氣藥木香、烏藥,氣行則濕行。第二周複診,舌苔乾淨,舌體變淡,真相顯露。

按:舌體淡胖有齒痕為真武湯證判斷標準,舌苔白滑可放心大膽用真武湯,舌苔黃則要反覆琢磨,是否為陽虛水濕阻滯後有熱。脈無定體何解?一般來說少陰陽虛脈應沉遲弱,但臨床弦脈較多,脈弦則為有飲,慢到40多次或快到100多次,均可用真武湯。所以說脈無定體,苔無常色。

治法與方義

這個方所體現的治法為溫陽化氣行水,化氣則可行水。陽虛則溫陽;氣化不及,既不能轉化陰精為陽氣,又不能轉化水津為水氣,則要化氣。治療陽氣虛衰,水液失調,溫陽化氣則兩者兼顧。

真武湯組成:附子一枚,白朮二兩,白芍、生薑、茯苓各三兩。

方義:附子溫陽化氣。溫少陰心腎之陽,腎陽得溫則氣化得行,陽氣恢復則氣化功能逐漸恢復。白朮溫脾除濕,水液的運行有賴於腎陽的氣化,脾氣的轉輸,肺氣的宣降,肝的疏泄。附子雖溫陽化氣,但仍需依賴白朮的健脾除濕,生薑的溫胃散水,使脾輸轉津液的功能恢復,使脾能散精,上歸於肺。生薑除了溫胃散水,還可解表。肺主皮毛,生薑辛開,有開宣肺氣的作用,啟上閘以開水源;再用茯苓通調水道,使水液下輸膀胱。白芍考慮肝的疏調問題。五臟之道皆出於經髓,五臟六腑的管道都由肝主之筋膜構成,如果管道稍有緊張痙攣,則會引起氣血津液不流通。腎臟系統腎小球、腎小管、輸尿管,都是經隧和管道,腎小球、腎小管稍有緊張痙攣,則引起水道不通。白芍通順血脈,柔肝緩急,緩解經隧的緊張痙攣,管道得以拓寬則水液暢通無阻。

真武湯命名有深刻含義,取真武為北方鎮水之神。雖是治療少陰陽虛,氣化不行的方劑,但方劑結構卻涉及心肝脾肺腎五臟。

附子溫心腎之陽,白朮健脾除濕,生薑辛開肺氣,白芍柔肝解痙。心肝脾肺腎五臟協同配合,共同化氣行水,通過調整五臟功能來調整水液失調。

臨床運用

前列腺肥大

主症為小便不利。一般男子50歲後,前列腺如肥大後小便不暢。少陽三焦半表半里,如水濕阻滯在少陽三焦,阻滯在哪裡,哪裡就出現肥大。水液阻滯在前列腺,則前列腺肥大繼而壓迫輸尿管,小便不通暢。既知是少陰陽虛氣化不行,水濕阻滯於經隧出現肥大,則用真武湯溫陽化氣行水,功能恢復,水液正常流通運行,肥大的症狀減輕。

病案一:中年人,小便不利,西醫診斷為前列腺肥大,用真武湯後小便暢通。因此,不管水液阻滯在何處、是何症狀,只要診斷出來是陽虛、水濕阻滯,即可用真武湯。

病案二:學生,每日遺精,遺精時無知覺,舌質淡微胖。用真武湯加五味子、龍骨,幾服後,1月只遺精3次。

遺精

遺精的主因有二:一是經隧鬆弛,二是水濕阻滯。用真武湯解決水濕阻滯,再加點固澀的藥解決經隧鬆弛,則遺精可好。

肥胖病

脂油內結應該用真武湯溫陽化氣,恢復功能,而不是用飢餓療法或瀉藥。

病案:女病人,身高不足1.6米,體重86公斤,走不了路,需兩位家屬攙扶看病,幾乎無法進門,用真武湯一月,減8公斤。

心動過緩

正常人心率六、七十左右,運動員五十次算正常的。我不是運動員,年輕的時候脈只有一分鐘五十次,心率慢。用真武湯方加人參治療心動過緩。如有心悸,可用真武湯溫陽化氣行水,解決水氣凌心的問題。然後加人參,也就是參附湯合用去強心,則可治心動過緩。

陣發性心動過速

也就是怔忡,心跳加快。

病案:某男:77年,宜賓吳某,以前好飲茶,現不能飲。陣發性心動過速,最快達1分鐘160次,發作時身軟,人事不省,持續幾小時;發過後人軟近1周才能動,每月發作1~2次。不發作的時候心率只有50多次,說明有陽氣不足。

病機為水氣凌心,用真武湯加己椒藶黃丸利尿行水,幾付後單用真武湯加人參、黃芪,1個月後停發。觀察4個月未復發。(袁韜 成都中醫藥大學 李海銓 四川成都龍泉至康診所 席大章 成都中醫藥大學國醫館)

(註:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

龍盆沅 發表於 2025-5-14 16:23 | 顯示全部樓層
【陳潮祖真武湯病機闡微與臨證發揮芻議】

陳潮祖先生對真武湯的闡釋,實為深得仲景心法之三昧。今就先生所論,參以經典,析其精要如下:

一、經義溯源與證候綱目
真武湯在【傷寒論】中兩見,82條示太陽過汗傷陽、水氣內動之變證,316條明少陰本虛、水氣泛濫之正局。陳先生擴其用為八綱四十二證,誠為"以病機統證候"之典範。其要旨在於:諸證雖紛繁,然"少陰陽虛,水液失調"八字足以概之。此正合【內經】"治病必求於本"之訓,與張介賓"水為至陰,其本在腎"之論若合符節。

二、病機五維闡微
(一)陽虛化氣失司
腎陽乃氣化之根柢,其衰則五臟俱損:脾失溫煦則腹痛下利,肝失濡養則筋惕肉瞤,心陽失助則悸動不安,肺衛失充則自汗易感。此即【景岳全書】"元陽不足,總屬少陰"之謂。陳氏特重"腎病及肝"之眩暈、呃逆,實補仲景未發之奧。

(二)水液代謝失常
此為核心病機,可分三候:
1. 停聚為患:水泛高原則咳喘,凌心則悸,漬體則重痛。尤妙在指出"飲閉七竅"之耳鳴、目眩等證,暗合【金匱】"水停心下,甚者則悸,微者短氣"之辨。
2. 升降逆亂:下為泄瀉、帶下,上作嘔吐,中見小便不利。此即黃元御"水寒土濕,肝脾下陷"之樞機病態。
3. 出入失調:自汗屬衛陽不固,便秘乃陰凝不化。陳氏此論,實發仲景"津液內竭"(233條)之變局。

(三)精血生化失職
雖非本方主治,然指出"陽虛不能化血""谷精不化陰精"之機,恰是【內經】"陽生陰長"之反證。其論五十歲後發胖屬腎陽漸衰,尤合【素問·陰陽應象大論】"年四十而陰氣自半"之旨。

三、臨證運用樞要
陳氏強調"無主症可憑,唯病機是求",此深得仲景"但見一證便是"之真諦。其擴展應用之妙,在於把握:
1. 三焦定位:水濕可滯於上中下三焦,然病根總在少陰。
2. 標本緩急:急則治其標(水飲),緩則固其本(腎陽)。
3. 藥證相應:附子溫陽為君,白朮茯苓健脾為臣,生薑散水為佐,芍藥斂陰為使,共成"壯火制水"之功。

要之,陳氏之論既宗經旨,又富新意,將真武湯從少陰水氣證拓展為三焦水病之通劑,其辨機施治思路,足為後世法。學者當於"陽虛水停"四字着眼,則四十二證皆可迎刃而解矣。

(全文798字)
杜天明 發表於 2025-5-24 19:08 | 顯示全部樓層
【陳潮祖真武湯病機闡微與臨證拓展芻議】

陳潮祖先生對真武湯的闡釋,深得仲景心法而又別開生面。考真武湯在【傷寒論】中凡兩見,一治太陽過汗傷陽(82條),一療少陰本髒自病(316條),其病機核心誠如陳氏所言"少陰陽虛,水液失調",然其病理影響之廣,實超乎尋常方劑。

一、少陰陽虛之病機層次
腎陽乃先天真火,具"蒸騰""氣化""溫煦"三大要義。陳氏析為四端:
1. 化氣失司:此最關緊要。腎陽式微則三焦氣化窒礙,上不能溫煦心肺(見心悸咳喘),中不能暖土運濕(現腹痛下利),下不能司膀胱之開闔(呈小便不利)。張景岳所謂"釜底無薪"之喻,正合此理。

2. 化津失常:水津不歸正化,則變生痰飲濕濁。其病位之廣,陳氏總結八類42症頗具卓識。尤值稱道者,是指出水濕可"上干清陽"致頭眩耳聾,"壅阻七竅"生目泣鼻鼽,此非深於臨證者不能道。

3. 化血失職:雖言"真武湯不主血病",然陽虛水停致血行澀滯,臨床常見面色黧黑、舌質紫暗等兼症,此時真武湯佐以活血之品亦屬變通。

4. 化精失權:此點尤具創見。腎陽衰微則谷精不歸正化,故見中年發福、膏脂堆積。陳氏此論,實開後世"肥胖從陽虛論治"之先聲。

二、水液失調之傳變規律
陳氏揭示水病"三焦壅滯"的特點,其傳變路徑有三:
1. 橫向傳變:遵循"水乘土位→水郁木氣→水射肺金→水凌心火"之序,對應出現嘔利、筋惕、咳喘、心悸等症。

2. 縱向傳變:體現為"下焦不制→中焦不運→上焦不納"的遞進過程,與【內經】"三焦者,決瀆之官"之說若合符節。

3. 出入失常:其"濕滯經脈"之說尤精,解釋身瞤動、振振欲僻地等症,較舊注"陽虛筋失溫養"更切病機。

三、臨證運用之要訣
1. 抓獨症:陳氏謂"無特定主症",然舌象必淡胖有齒痕,脈象必沉遲無力,此二症堪作辨證眼目。

2. 明兼夾:水病多兼氣滯(見腹脹)、血瘀(現痛處固定)、陽郁(發煩熱),當隨證加減。

3. 重劑量:附子用量宜據陽虛程度遞增,現代臨床常用15-30克,久煎去毒,可效法陳氏"漸加漸效"之法。

陳氏之論,既恪守仲景"病痰飲者當以溫藥和之"的經旨,又創新發展了水氣病的三焦辨證體系。其將八綱、臟腑、氣血津液辨證熔於一爐的學術特色,對現代中醫臨床仍具重要指導價值。學者若能參透其"陽虛水停"之病機核心,則42種徵象自可執簡馭繁,臨證運用亦能得心應手。
石良 發表於 2025-5-30 12:18 | 顯示全部樓層
【陳潮祖真武湯病機闡微與臨證發揮管窺】

陳潮祖先生對真武湯的闡釋,實得仲景心法之三昧。今就先生所論,參以經旨,析其樞要如下:

一、經方本義探賾
真武湯在【傷寒論】中兩見:82條示太陽過汗傷陽、水氣上逆之變證;316條明少陰本經陽虛水泛之正局。兩條互參,可見其病機核心在於"少陰陽虛,水邪泛溢"。先生獨具慧眼,將此方證擴展至三焦水道失調諸症,正合【內經】"腎者主水"、"三焦者決瀆之官"之經義。

二、病機層次析微
1. 陽虛為本:腎陽乃命門真火,具"蒸津化氣"之功。先生所論四種病理改變中,尤重"水津不化"一途。蓋水液代謝失常,既可表現為小便不利之"水停",亦可形成痰飲、水腫等"水逆",更可導致自汗、泄瀉等"水泄"之候。此正合張景岳"陽非有餘,真陰不足"之論。

2. 五臟傳變:先生指出陽虛可及五臟,實本於【難經】"腎間動氣為五臟之本"之說。其傳變規律有三:
水寒射肺則咳喘(金水相生失常)
水濕困脾則下利(火不生土)
水氣凌心則悸動(水火失濟)
水飲犯肝則瞤動(乙癸同源失調)

三、臨證運用鈎玄
先生總結42症,看似紛繁,實則皆本於"陽虛水泛"一機。臨證當把握三要:
1. 辨主次:雖症無主次,但舌脈必有陽虛之徵(舌淡胖有齒痕,脈沉遲弱)
2. 明兼夾:若見陰囊潮濕、帶下清稀,乃水濕下注;頭眩耳鳴、七竅不利,系濁陰上逆
3. 權變通:咳加細辛、五味子;利去芍藥加乾薑,此皆仲景法度

四、古今驗案印證
先生臨床應用拓展至:
1. 水氣病:特發性水腫、美尼爾氏症
2. 痰飲病:慢性支氣管炎、肺心病
3. 濕阻病:慢性腸炎、帶下病
此正體現"異病同治"之妙,然必須把握"但見一證便是,不必悉具"的辨證精髓。

結語:
陳潮祖先生對真武湯的發揮,既守仲景心法,又參以溫病學派三焦辨證,使古方煥發新生。學者當於"陽虛水停"這一病機核心處着力,方能以簡馭繁,臨證不致眩惑。然需注意,真武湯究屬溫陽利劑,若見陰虛陽亢或濕熱蘊結者,又當慎用。

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