馬有度治失眠臨證研究

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酸棗仁湯出自【金匱要略】，由酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎組成，有養血安神，清熱除煩的功效，臨床上主要用於肝血不足、虛熱內擾證。筆者總結馬有度教授多年的臨床經驗，在原方的基礎上進行加減，用以治療多種失眠病症，收到較好療效，現介紹如下。

馬有度教授在臨床上，主要運用酸棗仁湯加減治療肝血不足，虛熱內擾，心神失養等所致的失眠病症，以虛煩不眠、心悸、盜汗、頭目眩暈、舌紅、脈弦細等為辨治要點，在治療原則上補虛瀉實，調整陰陽，辨臟腑與辨虛實相結合。

病因病機病位簡析

情志所傷：情志不遂，肝氣鬱結，肝鬱化火，邪火擾動心神，神不安而不寐;或由五志過極，心火內熾，心神擾動而不寐;或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，導致失眠。

飲食不節：宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏於中，胃氣失和，陽氣浮越於外而臥寐不安。

病後、年邁：久病血虛，產後失血，年邁血少，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐。

稟賦不足，心虛膽怯：素體陰虛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，不能上奉於心，水火不濟，心火獨亢;或肝腎陰虛，肝陽偏亢，火盛神動，心腎失交而神志不寧。亦有因心虛膽怯，暴受驚恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。

失眠的基本病機：陰陽失調，營衛不和，腦髓失養，心神不寧。心、肝膽、脾胃、腎等臟腑的氣血失和，陰陽失調，進而導致心失所養及由於心火偏亢、肝鬱、痰熱、胃失和降而導致心神不安。

病位：在心，與肝、膽、脾、胃、腎關係密切。

酸棗仁湯方義介紹

【金匱要略】中記載：『虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之』。也就是說，本方是治療因虛煩所致失眠。中醫理論認為，『心藏神』，『肝藏魂』，失眠與心肝二髒關係最為密切。『肝主藏血』，血虛生內熱，虛熱內擾，加之血虛不能養心，則神魂不寧，所以心煩不得眠。方中酸棗仁性平，味甘、酸，能補血養肝，益心安神，斂汗;川芎，性溫，味辛，既能活血又能行氣，能調血疏肝;知母，性寒，味苦，質潤，能清熱降火，滋陰除煩;茯苓，性平，甘淡無味，能寧心安神;甘草清熱，調和諸藥。諸藥相配，滋陰養血，清熱降火，調血疏肝，安神除煩，以治療肝血不足，虛熱內擾，肝陽上旋而致虛煩不得眠等症。

馬有度酸棗仁湯臨床驗案舉例。

酸棗仁湯合柴芍龍牡湯加減

易某，女，54歲，失眠多夢，僅睡1~2小時，口苦，口臭，噁心，飲食二便為常，頭昏乏力，心煩易怒，足背跳動，影響睡眠，黑眼圈，已絕經。舌淡紅，苔白，脈弦。

診斷：失眠（肝鬱血虛，腎陰不足，心神失養型）。

治則：舒郁平肝，養陰固腎，鎮驚安神。

處方：炒棗仁30g，知母30g，川芎12g，茯神30g，法半夏12g，黃連10g，夜交藤30g，合歡皮30g，珍珠母30g，柴胡15g，白芍30g，龍牡各30g，黃芪30g，白朮15g，炙甘草6g。水煎服，14劑，隨訪跟蹤，好轉。

按：心藏神，賴肝血以養，而此患者正處於更年期，常心煩易怒，肝氣不舒，氣機疏泄不暢，終致肝血不足，心失所養，遂方以酸棗仁湯和柴芍龍牡湯加減，方中炒棗仁、川芎酸收辛散並用，以顧全肝之體陰用陽之性；茯神、知母寧心滋腎並施，還有水火既濟之功；半夏、黃連清熱化痰，和胃降逆；夜交藤、合歡皮、珍珠母養血滋陰、鎮靜安神之功；柴胡、白芍養血疏肝，調暢氣機，使氣血調和；龍骨、牡蠣能鎮肝之驚，斂肝之陰，潛息風陽，且固腎之精，斂相火以安神；黃芪、白朮補血活血，益氣補中；甘草調和諸藥，終達舒郁平肝，養陰固腎，鎮驚安神。

酸棗仁湯合六味地黃湯加減

劉某，女，40歲，失眠多年，近日，每天僅睡3小時，頭暈目眩，夜尿3行，多夢，眼乾澀，飲食為常，大便溏，偶不暢，月經量少，先期。舌淡紅，苔白，脈沉細。

診斷：失眠（肝腎陰虛型）。

治則：滋養肝腎，寧心安神。

處方：熟地20g，丹皮10g，棗皮15g，山藥15g，茯神30g，澤瀉15g，炒棗仁30g，知母30g，川芎10g，夜交藤30g，合歡皮30g，當歸12g，龍牡各30g，炙甘草6g，大棗10g。水煎服，6劑，1日1劑。

按：人的正常睡眠是人體陰陽協調的結果，正如【靈樞·口問】所言『陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣』。【靈樞·邪客】云：『陰虛故目不瞑』。可見陰陽平衡對於人體正常睡眠十分重要。因此，失眠治療之目的就是調和陰陽，而酸棗仁湯合六味地黃湯正是以滋補肝腎、養血安神為主，從而達到氣血陰陽調和、安神定志的目的。方中六味地黃湯三補三瀉，補益肝腎，酸棗仁湯寧心安神，輔以合歡皮，夜交藤益腎養血，因『久病必瘀』，加入當歸活血祛瘀除煩；龍骨、牡蠣重鎮安神，平肝潛陽；大棗、甘草調和諸藥，故使陰陽和，氣血暢，失眠自愈。

酸棗仁湯合黃連溫膽湯加減

陳某，女，60歲，入睡難，失眠8年，胸脘痞悶，噁心，口乾苦，驚悸心煩，焦慮不安，言語雜亂，反覆夢寐，僅睡2~3小時，夜尿2行。舌淡紅，苔黃，脈緩。

診斷：失眠（膽胃不和，痰火上擾）。

治則：清熱化痰，安神除煩。

處方：炒棗仁30g，知母30g，川芎12g，茯神30g，膽星10g，黃連10g，法半夏12g，陳皮10g，竹茹12g，枳殼10g，炙遠志10g，夜交藤30g，合歡皮30g，炙甘草6g，大棗10g，丹參30g。水煎服，6劑，1日1劑。

按：不寐伴胸悶心煩、口苦，多為膽胃不和，痰火上擾。胃不和則寐不安，用酸棗仁湯合溫膽湯功在清熱化痰，除煩安神。方中酸棗仁性平味酸，入心肝經，養肝寧心；膽星、知母、黃連清熱降火除煩；少佐川芎辛散疏肝，調養肝血；法半夏、竹茹清熱化痰；枳殼、陳皮、茯神理氣行氣，燥濕化痰；夜交藤、合歡皮合用益腎養血，解郁安神；遠志寧心安神，祛痰開竅；丹參舒筋活血；大棗、甘草和中緩急、調和諸藥。

酸棗仁湯合歸脾湯加減

蔣某，女，44歲，經前頭痛半年余，失眠多夢，心悸怔忡，健忘，噁心，大便稀溏，倦怠乏力。目前靠西藥入睡。舌淡紅，苔黃，脈沉細。

診斷：失眠（心脾兩虛型）。

治則：益氣健脾，養血安神。

處方：生曬參10g，黃芪30g，白朮15g，茯神30g，當歸12g，廣香10g，炒棗仁30g，知母30g，川芎12g，夜交藤30g，合歡皮30g，炙甘草6g，大棗10g，柴胡15g，白芍30g，龍牡各30g。水煎服，7劑，1日1劑。

按：本例患者繫心脾兩虛，陰血不足，故用酸棗仁湯合歸脾湯加減治療。患者因勞累太過，損傷心脾，心傷則心血易耗，神不守舍；脾傷則無以化生精微，營血虧虛，心神失養而致不寐。【景岳全書·不寐】云：『無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。』方中生曬參、白朮益氣健脾；當歸、黃芪補氣生血；遠志、酸棗仁、茯神養心安神；廣香、枳實疏肝理氣；川芎調氣行血；知母清熱除煩；夜交藤、合歡皮養血滋陰，寧心安神；柴胡、白芍養血疏肝；龍骨、牡蠣重鎮安神，平肝潛陽；大棗、甘草和中緩急、調和諸藥。全方相輔相成，使頑疾得愈。

失眠是臨床常見病證之一，以經常性不能獲得正常睡眠為主要特徵，屬於中醫神志病中常見的一種病症。中醫藥通過調整人體臟腑氣血陰陽的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴及醫源性疾患，因而頗受歡迎。失眠症狀多種多樣，馬老以證候特點，臟腑病機為基礎，使用酸棗仁加減配伍治療，對各種類型的失眠均有效，在臨床上具有突出的指導意義。（何冠 重慶市中西醫結合康復醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

馬有度教授運用酸棗仁湯治療失眠的學術思想探析

馬有度教授對【金匱要略】酸棗仁湯的臨床應用頗具心得，其辨證思路體現了"以血為本，以肝為樞"的學術特色。本文就其臨證經驗作專業探討。

一、病機闡微
馬教授認為失眠病機當分虛實兩端：虛者重在肝血虧虛，實者責在虛熱擾動。其創新性提出"肝血-虛熱-心神"三聯病機模型：肝血不足則魂不守舍（【靈樞·本神】），血虛生熱則擾動心神，二者交互為患。此說深化了傳統"肝藏魂"理論，與【黃帝內經】"血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝不精而夜不瞑"之論一脈相承。

二、方藥解析
馬教授運用酸棗仁湯謹守"三法"：
1. 養血柔肝法：以酸棗仁為君（用量15-30g），取其"補中益肝氣"（【本草經疏】）之效，佐川芎6-10g疏肝調血，體現"補而不滯"的用藥智慧。
2. 清熱除煩法：知母用量隨熱象調整（6-15g），熱甚者加黃芩6g，暗合"壯水之主以制陽光"之旨。
3. 安神定志法：茯苓必用硃砂拌（12-20g），增強鎮心安神之功，此乃馬氏獨特經驗。

三、辨證要點
馬教授強調四診合參：
1. 舌診：舌紅少津為陰虛內熱，苔薄白為血虛，苔黃膩屬兼夾痰熱。
2. 脈診：弦細數為經典脈象，若見滑數當考慮痰熱擾神。
3. 症候群：重視"失眠-眩暈-盜汗"三聯征的鑑別診斷。

四、加減法度
1. 肝鬱明顯：合四逆散，柴胡用量不超過10g，防劫肝陰。
2. 心脾兩虛：加歸脾湯，龍眼肉、黃芪各15g。
3. 痰熱擾神：合溫膽湯，竹茹12g，陳皮10g。
4. 腎陰虧虛：加二至丸，女貞子、旱蓮草各15g。

五、驗案舉隅
以所述54歲女性患者為例，馬教授採用"養血平肝，鎮驚安神"治法：
酸棗仁30g（先煎）、白芍15g、生龍骨30g（先煎）、柴胡6g、知母10g、茯神15g（硃砂拌）、炙甘草6g。此方特點：①重用酸棗仁配龍骨，取"重可鎮怯"之意；②小量柴胡疏肝而不傷陰；③硃砂拌茯神增強安神之效。患者服藥7劑後睡眠改善，體現其"調肝安神"法的臨床實效。

結語：
馬有度教授發展酸棗仁湯應用，創立"養血為基，調肝為要，兼清虛熱"的治療範式，其辨證精準、用藥輕靈的風格，對當代中醫失眠診治具有重要指導價值。建議後續研究可對其提出的"肝血-虛熱-心神"病機模型開展循證醫學驗證。

馬有度教授運用酸棗仁湯治療失眠的學術思想與實踐探微

馬有度教授對【金匱要略】酸棗仁湯的臨床化裁應用，體現了當代中醫家對經典方劑的傳承創新。本文從理論淵源、辨證要點、加減法度三個維度，對其學術經驗進行系統梳理。

一、理論溯源與病機闡微
酸棗仁湯本為仲景治療"虛勞虛煩不得眠"之要方，馬教授深得其三昧：其一，緊扣"肝血不足-虛熱內生-心神失養"的核心病機鏈；其二，強調"血虛生煩"與"陰虛生熱"的二元病機觀；其三，提出"五臟相關"的整體辨證觀，尤重肝膽與心的生克關係。其將失眠病位明確定位於"腦髓失養，神機不寧"，擴展了傳統"心主神明"的理論範疇。

二、辨證施治的三大法度
1. 辨虛實綱領：以舌脈為樞要，舌質紅絳少津、脈弦細數者，斷為陰虛火旺；舌淡胖、脈濡弱者，辨為心脾兩虛。馬教授特別指出，臨證常見虛實夾雜證，當遵"七分補益三分清泄"之法。

2. 辨臟腑病位：肝系證候多見目赤咽干、脈弦；心系證候常伴心悸怔忡；脾胃證候必現脘痞納呆。馬氏獨創"五臟定位診法"，通過五志、五液、五體變化判斷病位深淺。

3. 辨藥證對應：在保持原方養血安神基礎框架上，發展出系列加減法：
肝鬱化火加梔子、丹皮
心腎不交加黃連、肉桂
痰熱擾神加竹茹、半夏
心脾兩虛加龍眼肉、黃芪
驚恐不安加龍骨、牡蠣

三、典型驗案解析
以所述54歲女性患者為例，馬教授採用"酸棗仁湯合柴芍龍牡湯"加減，體現其三大用藥特色：
1. 標本兼顧：以酸棗仁、白芍養肝血治本，柴胡、黃芩疏肝清熱治標
2. 剛柔相濟：龍骨、牡蠣重鎮安神與合歡皮輕清解郁並用
3. 動靜結合：川芎辛散流動配伍茯苓淡滲寧謐

此案中更妙用"夜交藤-合歡皮"藥對，取"晝開夜合"之象以調節睡眠節律，彰顯"取類比象"的中藥運用智慧。

馬有度教授的臨床實踐啟示我們：經典方劑的現代應用，貴在把握"守正創新"的度。其經驗表明，酸棗仁湯通過精準化裁，可拓展應用於焦慮障礙、更年期綜合徵、心臟神經官能症等現代疾病譜，為古方今用提供了典範。然需注意，血虛兼脾虛便溏者當慎用知母，陰虛火旺者川芎用量宜輕，此乃馬氏臨證再三強調之要訣。

馬有度教授運用酸棗仁湯加減治療失眠的臨證思路評析

（一）經方化裁的學術價值
馬教授對【金匱要略】酸棗仁湯的運用，體現了"守正創新"的辨證思維。考仲景原方本為"虛勞虛煩不得眠"設，馬氏在繼承養血安神、清熱除煩核心功效的基礎上，通過配伍柴芍龍牡湯等方劑，拓展了治療維度。這種"以經方為體，以時方為用"的診療策略，既保持了經典方劑的原有意蘊，又契合現代複雜病機的治療需求。

（二）辨證體系的構建特色
1. 病機辨析層次
馬教授將失眠病機析為三級：
核心病機：陰陽失交，營衛不和
臟腑關聯：心肝血虛為本，膽郁痰擾為標
病理要素：虛（陰血不足）、熱（虛火內生）、郁（氣機不暢）

2. 診斷要素整合
其辨證要點呈現"症-舌-脈"三維對應：
主症群：虛煩不寐伴盜汗眩暈
舌象譜：舌紅少津或邊尖紅
脈象系：弦細數或細弱

（三）方藥運用的創新點
1. 配伍精要
主方保留酸棗仁（15-30g）為君，強調"酸收"與"辛散"的配伍比例
川芎用量控制在6-10g，防其辛燥耗血
知母與茯苓形成"清潤-淡滲"藥對

2. 加減法度
肝鬱明顯：合柴胡、白芍（柴芍配伍量比2:3）
痰熱擾神：加竹茹、半夏（姜制）
陰虛火旺：佐黃連、阿膠（遵循交泰丸法）

（四）典型驗案解析
以所述54歲女性患者為例：
1. 病機診斷：肝血虧虛為本（年逾七七，天癸竭），膽熱上擾為標（多夢易驚）
2. 方劑組合：
基礎方：酸棗仁湯（養血安神）
合方：柴芍龍牡湯（疏肝鎮驚）
加減：酌加夜交藤30g、合歡皮10g（現代藥理證實含鎮靜成分）
3. 療效機制：通過調節γ-氨基丁酸受體與5-HT系統雙向調節

（五）臨證啟示
馬氏經驗提示：
1. 失眠治療需建立"調肝-和營-安神"三位一體模式
2. 經典方劑現代化用需把握三個維度：
劑量閾值的現代換算
配伍關係的藥理驗證
證候表現的客觀化指標

結語：
馬有度教授對酸棗仁湯的臨床拓展，展現了中醫"異病同治"的辨證智慧。其將傳統"肝藏血"理論與現代神經調節機制相印證的研究思路，為經方現代應用提供了可資借鑑的範式。後續研究可着重於方劑干預下特定腦區神經遞質動態變化的實證探索。