口苦治验一则

张某，男，75岁。2016年9月2日诊。来诊时患者仅诉口苦一症，夜寐欠宁，余无特殊不适。既往有高血压病史，自服氨氯地平、替米沙坦，血压控制尚可，空腹血糖正常。舌质黯红，舌苔薄黄，脉弦。

处方：拟黄连温胆汤化裁：黄连6g，干姜6g，法半夏10g，竹茹10g，夏枯草12g，丹参15g，葛根15g，决明子15g，益母草30g，罗布麻12g，生龙齿15g（先煎），生牡蛎（先煎）15g。7剂。水煎服，日1剂。

二诊：患者诉口苦症状减轻，原方继进7剂。后患者来院告之诸症皆愈。

江苏省扬州市名中医金殿春指出，该患者就诊唯一症状为口苦，细思辨，寒热不明显，非龙胆泻肝汤、凉膈散、泻心汤所宜。详查舌脉，当与胃和肝胆相关。黄连温胆汤原方以黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓组成，系二陈汤化裁而来，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的作用。该患者痰证不明显，热象不显著，故去橘红、茯苓、枳实。以黄连、竹茹、法半夏、干姜和胃利胆；方中半夏配竹茹，半夏性温，竹茹性寒，一热一寒，相反相成，和胃健脾。本例处方中以干姜易生姜，与黄连配伍，出自《伤寒论》半夏泻心汤，等量同用，寒热平调。夏枯草、决明子平肝气，清胆热，丹参、葛根通络活血，改善心脑循环。益母草亦入肝经，有活血利尿之功，现代研究表明有降血压作用，罗布麻亦是治疗头晕目眩之药。龙齿、牡蛎均生用，俱为平抑肝阳、宁心镇静之药。全方共奏和胃疏肝利胆之效，肝气平、胆热清，胃气和，则口苦自愈。

按：“口者，脾之窍也，能知五谷之味。又诸经皆会于口，病则口中之味随各经而异。”口内症状，一般实证多于虚证，热证多于寒证。又因口内津液通于五脏，故脏气偏胜，便有不同味觉反应于口，口中味觉异常，常常是辨证的依据和参考。近代名医秦伯未在《中医临证备要》一书中对口证叙述甚详。秦老认为胆热、心热、肝热证常见口苦。《内经》称为“胆瘅”。又说：“此人数谋虑不决，故胆虚气上溢而为之苦。”还有“肝气热则胆泄口苦……”的论述，宜龙胆泻肝汤。后家方书曰：“心热则口苦，或生疮”，宜凉膈散、泻心汤。总之，口苦一症，内热多见，偏于肝胆二经。胆汁反流相关性疾病中多伴见口苦一症。（时乐 张芸 江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《口苦证治发微——从金殿春验案论肝胆脾胃枢机之要》

金殿春先生此案虽仅口苦一症，然深得仲景六经辨证之三昧。案中不用龙胆泻肝汤之峻泻，不取凉膈散之寒折，独以黄连温胆汤化裁取效，正合《内经》"谨守病机，各司其属"之旨。细绎其理，盖口苦一症虽多责之胆热，然《灵枢·四时气》早有"胆液泄则口苦"之论，其本实在脾胃枢机不利。

观其用药，尤见匠心：黄连、干姜寒热并用，暗合仲景泻心汤法度。半夏、竹茹一温一凉，既承《金匮》温胆汤原方之意，又化裁二陈汤之理。更妙在佐以夏枯草、决明子清肝，丹参、葛根通络，非但治标，实寓"见肝之病，知肝传脾"之防。龙齿、牡蛎之属，既镇浮阳，又合《本草经》"龙骨主惊痫，牡蛎主惊恚怒气"之训。

今之医者，遇口苦辄投苦寒，殊不知《伤寒论》少阳病提纲虽言"口苦咽干"，然小柴胡汤中人参、甘草、大枣三味，正是顾护中焦之要药。本案去橘红、茯苓而留半夏、竹茹，加益母草、罗布麻兼顾高血压宿疾，既遵古法，又不拘泥，深得"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之奥义。

至若秦伯未先生所论胆瘅之说，实本《素问·奇病论》，然临床须辨在气在血。此案舌黯红而脉弦，显属气滞血瘀之象，故佐活血之品。昔叶天士治郁证注重"疏瀹气机"，本案不用柴胡而奏疏肝之效，正合"治肝实脾"之经旨。现代胆汁反流之疾，多属中医"胆逆犯胃"范畴，金氏此方堪为范例。

注：本文所述方药，读者当参《伤寒论·辨少阳病脉证并治》《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》诸篇，临证仍须遵四诊合参之则。