除湿为主治带下病

带下病指带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状者，又称“下白物”“流秽物”。相当于西医学的阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等疾病引起的带下增多。

正常女子自青春期开始，肾气充盛，脾气健运，任脉通调，带脉健固，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的黏性液体，特别是在经期前后、月经中期及妊娠期量增多，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下。临床上以白带、黄带、赤白带为常见，必须辨证与辨病相结合进行诊治。西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及肿瘤等均可见带下量多，应明确诊断后按带下病辨证施治，必要时应进行妇科检查及排癌检查，避免贻误病情。

典型病案

杨某，女，26岁，2012年6月9日就诊，带下色黄3年余。3年前带下色黄并外阴瘙痒，妇科检查诊为霉菌性阴道炎，未系统治疗。刻见反复阴痒、带下量多、如豆腐渣样，时有少腹隐痛，小便涩痛，尿浊如膏，腰酸痛，经行加重，痛经，月经量少，有血块，暗红，失眠梦多，大便干，1~3日1行，舌红苔黄，脉滑。

诊断：带下病（湿浊下注，脾肾两虚）。

处方：黄芪10g，炒白术30g，炒苍术10g，炒山药30g，蒲公英30g，白果10g（打碎），车前子15g（包煎），黄柏10g，大黄10g（后下），泽泻15g，萹蓄15g，甘草10g，滑石15g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。另煎煮药渣加水熏洗外阴，每晚清洗干净后，制霉菌素片1粒纳入阴道。1周后复诊诉：无豆腐渣样分泌物，带下色白呈胶冻样（正常），为巩固疗效继续服上方1周后痊愈。

嘱：已婚妇女患阴道炎易反复，平时注意个人卫生，尤其是经期前后，如感不适，可自备制霉菌素片，纳入阴道。

患者带下病多年经治不愈，脾肾两虚，湿热蕴积下焦，损伤任带之脉，气血运行受阻，瘀血内生，湿瘀夹杂为患，故带下量多，经行腹痛；湿热郁遏，煎熬津液，故带下色黄量多质稠味腥，多呈豆腐渣样；湿瘀内阻，气机不畅，固有腹痛。在治疗时，陈宝贵强调补虚与泻实相结合，以黄芪、炒白术、炒山药健脾，炒苍术、黄柏以清热利湿；蒲公英清热解毒；车前子、泽泻健脾利湿；白果固涩止带；萹蓄、滑石清热利湿通淋。同时辨病和辨证相结合，内外同治，取效迅速。

陈宝贵教授认为带下病以湿邪为患，其病缠绵，反复发作，不易速愈，而且常并发月经不调、闭经、不孕、症瘕等疾病，是妇科领域中仅次于月经病的常见病，应予重视。临证中带下以白带较多见，黄带间有之；赤带与白带相间者偶有之。青带与黑带则极少见。产生带下异常的主要原因是由脾虚、肝郁、湿热下注或肾气不足、下元亏损所致，亦有因感受湿毒而起者，临证宜详辨而施治。由于带下病多属湿证,故除肾虚精滑、阴虚火旺者外,始终以除湿为主要治法。临证时视其不同病性病位采取不同的除湿方法。脾虚湿陷者，健脾益气，升阳除湿，参苓白术散加减；痰湿者祛痰燥湿，二陈汤加减；肾阳虚阴湿内盛者，温肾健脾利湿止带，桂附止带汤加减；兼肝郁者健脾疏肝理气除湿，完带汤加减；湿热下注者，清热利湿，酌情选用三妙散、止带方、龙胆泻肝汤、加减逍遥散等，兼热盛者加苦参、龙胆草、白头翁；湿毒者除清热利湿外，佐以解毒或辅以杀虫，可用银翘三妙散或止带方合五味消毒饮，或萆薢渗湿汤。无论湿热、湿毒均需配合外洗药熏洗，使药物直达病所，收效更捷。外洗方常用蛇床子散加减；如系感染滴虫则用乌梅、秦皮、苦参、黄柏等；感染霉菌则用百部、贯仲、硼砂、冰片、雄黄等。（张美英 寇子祥 天津中医药大学附属武清中医院 陈宝贵名中医工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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论带下病之湿邪为患及临证治要

带下病乃妇科常见疾患，其病机核心在于湿邪为患，或兼热、寒、虚、瘀等，总以任脉失固、带脉不约为标，脾肾失调为本。观《傅青主女科》所言：‘夫带下俱是湿症’，诚为至理。今就湿浊下注型带下病之辨治，结合临床案例，略陈管见。

一、病机阐微
湿邪为患，有内外之分。外湿多因居处潮湿，或经期产后胞脉空虚，湿毒乘袭；内湿则责之脾失健运，水湿内停，或肾阳不足，气化失司，湿浊下注。湿性黏滞，易与热结，湿热搏结于下焦，损伤任带二脉，故见带下色黄质稠，甚则如豆渣，兼阴痒、溲赤等症。若湿浊久羁，又可阻滞气血，形成湿瘀互结之候，如案中患者经行腹痛、血块暗红，即是明证。

二、辨证施治要点
1. 分型论治：白带多属脾虚湿盛，黄带多为湿热下注，赤白带常因湿热夹瘀或阴虚夹湿。本案属湿浊下注兼脾肾两虚，故以健脾化湿、清热止带为法，佐以固肾通淋。方中黄芪、炒白术、山药补脾益气；苍术、黄柏（即二妙散）燥湿清热；蒲公英、萹蓄清热解毒利湿；白果固任止带，合车前子、泽泻导湿从小便而出。更佐大黄通腑泻热，滑石利窍通淋，使湿邪有出路，标本兼顾。

2. 外治协同：带下病局部症状显著，外治法不可偏废。药渣熏洗可直达病所，配合制霉菌素片局部抗邪，体现‘内外合治’之效。此亦契合《理瀹骈文》‘外治之理即内治之理’之旨。

三、临证启示
1. 治湿需调气机：湿为阴邪，非温不化，非气不行。陈师方中重用白术、苍术，即是健脾燥湿以复中焦升降之机；少佐大黄通腑，亦寓‘通阳不在温，而在利小便’之妙。
2. 久病需固肾任：带下日久必伤肾气，尤多见于反复发作者。若见腰酸、经期加重，可酌加杜仲、芡实固肾束带；若带下清冷、畏寒，则需温肾化湿，如《女科要旨》之内补丸（鹿茸、菟丝子等）。

结语
带下病虽以湿为主因，然临证须辨寒热虚实，尤需重视脾肾二脏。本案治法体现了‘补虚泻实、清利结合’的学术思想，而‘辨病与辨证结合’的思路，更为现代中西医协同诊疗提供了范例。预防上，当嘱患者调饮食、慎起居，避免湿热内生，方为根治之道。

（全文约780字）

按：此回复以传统医理为纲，结合案例析方，力求简明扼要。若需进一步探讨具体方药加减或不同证型辨治，可另文详述。

《带下病湿浊为患辨治刍议》

案析与病机阐微
观杨某案，乃湿浊下注、脾肾两虚之典型。湿性黏滞，与热相搏，流注下焦，损伤任带二脉，故见黄带如渣、阴痒漫肿；脾虚失运则湿浊内生，肾虚不固则带脉弛纵，兼见腰酸经痛、尿浊便干，此《傅青主女科》所谓"带下俱是湿证"而"病本在脾肾"也。陈师处方深合"治湿必先理气，化湿当健脾运"之旨：黄芪、白术、山药补中益气以复脾运；苍术、黄柏（即二妙散意）燥湿清热；更佐车前、泽泻导湿下行，白果固任止带，尤妙在蒲公英、萹蓄清热解毒，滑石通淋利窍，使湿浊从溲而泄。外以药渣熏洗，配合制霉菌素局部治疗，体现中医"整体调摄、内外合治"之特色。

带下辨治纲要
1. 分型论治：
白带多属脾虚湿盛，完带汤主之；
黄带多系湿热下注，易黄汤加减；
赤白带常见肝经郁热，清肝止淋汤化裁。
本案黄带质稠味腥，显系湿热化毒，故于健脾基础上重用清热利湿之品。

2. 治湿三要：
健脾为治本之策，盖"土旺则湿自化"（《景岳全书》）；
渗利使湿有出路，茯苓、薏苡仁类不可少；
固带需兼顾肾气，山药、芡实堪当大任。

临证启悟
陈师治法暗合张仲景"病痰饮者当以温药和之"之训，虽湿热为患，仍用黄芪、白术温运脾阳，此即"离照当空则阴霾自散"之理。然现代妇科常见霉菌、滴虫等感染，中医辨病需参合"虫毒蚀阴"之说，适当加入苦参、蛇床子等杀虫止痒之品。患者经年不愈，瘀象已显（经暗有块），若加入丹参、赤芍活血通络，或可更增疗效。

预防调摄
《女科经纶》云："带下之病，妇女多有之。"除药物治疗外，尤需注意：
1. 经期避淋雨涉水，防外湿内侵；
2. 忌肥甘厚味，免内生湿热；
3. 房帏有节，以护肾气；
4. 定期妇科检查，排除恶变。

此案提示：带下病虽以湿为主，然虚实寒热错杂者众，临证需细察舌脉，权衡标本，方能效如桴鼓。学者当于经典中求法度，于临床中验真知，方不负"上工治未病"之旨。