刘启廷·治疗慢性肾病验案

    《病案》

王某某，男，39岁，2011年9月19日初诊。

主诉 腰痛、足胫浮肿加重三天。 三年前因经常出现尿中蛋白及隐血阳性，西医诊断慢性肾炎，间断服用西药治疗。一周前因劳累，出现腰痛、双下肢沉重、浮肿，逐渐加重，来院复查尿常规，尿蛋白3＋，尿潜血3＋，肾功能正常，血尿酸偏高，因准备生育二胎，求助于中医。刻诊见患者眼睑微肿胀，双下肢呈轻度凹陷性水肿，自述腰痛腰酸，肢体沉重，乏力明显，小便短少，大便溏稀，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

辨证 脾肾阳虚，水湿泛滥，气化失调，清浊不分，固密失职。治宜健脾益气，温肾固精，利湿化浊，泌清别浊。

处方 生黄芪30克，炒白术30克，生地30克，熟地30克，菟丝子15克，覆盆子15克，怀山药15克，续断15克，旱莲草30克，三七粉10克（冲服），半枝莲30克，益母草30克，茯苓30克，桂枝10克，土茯苓30克。每日1剂，水煎2次，取汁混合，分2次早晚温服。并嘱其饮食调理，低脂、低糖、低盐、优质蛋白饮食，避免劳累和感冒，不要熬夜、按时起卧，适度节制性生活。

2011年9月28日二诊 眼睑肿胀消失，腰痛及双下肢浮肿、沉重亦较前改善，小便增多，大便成形，尿常规检查：尿蛋白1＋，尿潜血1＋，颗粒管型2＋。效不更方，又予上方10剂。并嘱生活调理同前。

2011年10月7日复诊 自觉全身轻松，浮肿消失，食欲增加，二便自调，唯有腰部酸楚不适，微怕凉，不耐疲劳，舌质淡，苔薄白，脉细缓。复查尿常规、肾功、血尿酸均在正常范围，予上方去针对尿酸的土茯苓，继续维持原治疗，恢复正常性生活。患者间断服药70余剂，多次复查尿常规、肾功能、血尿酸，尿蛋白时有时无，余均在正常水平，嘱其以药膳调理，常服白果、莲子、薏苡仁、赤小豆、山药、大枣等以健脾固肾。4个月后来述其妻已受孕，次年顺产一健康男婴。

按 慢性肾病属于中医“水肿”“腰痛”等范畴，病因病机较为复杂。刘启廷教授认为，本病内脏虚损、阴阳失调、气血不足是发病的基础和病变要点，湿浊、热毒内阻脏腑，功能失调，导致气滞、水湿、瘀血阻络，互为因果，形成恶性循环。病机特点为本虚标实，虚实夹杂。本虚是以肺脾肾三脏虚损为主，标实是以湿浊、瘀血为重。激素是西医学治疗本病的常用药物，性温燥，久用可耗气伤阴，损伤脾胃，故临床所见脾肾亏虚尤为显著。

治疗首当健脾固肾，益气固精，配以利湿化浊，活血化瘀，扶正以祛邪。药用黄芪、炒白术补中益气，健脾化湿；生地甘而寒凉，性润滋阴，凉血生津，熟地甘而微温，气味俱厚，补血填精，二地合用，清热养阴，凉血生津；菟丝子、覆盆子、怀山药、续断，皆为补肾要品，以益肾助阳，固摄精血；续断尚有壮筋骨，调血脉，兼治腰膝酸痛的作用；旱莲草、三七粉、半枝莲、益母草为理血药，用此以凉血活血，散瘀止血，药理研究表明，活血化瘀类药物可以扩张血管，增加血流量，促进微循环，改善局部缺血、缺氧状态，促进增生性病变软化或吸收，随着血流量的增加，肾脏得到充足的供血，改善了营养状态，促进了肾小球和肾小管的修复和再生，消除炎症，恢复肾功能；茯苓甘淡性平，甘以益脾培土，淡以利水渗湿，补而不滞，利而不峻，治生湿之源；桂枝辛甘而温，辛甘助阳，甘温化气，阳气温煦，阴霾自散，苓桂相伍，一利一温，不发表而专于化气行水，温阳化气，除湿化浊。诸药合用，共奏脾肾健、湿瘀化、阳通浊消之功效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

刘启廷教授治疗慢性肾病验案评析

本案为脾肾阳虚型慢性肾炎之典型验案，体现了中医"治病求本"的核心理念。笔者试从理法方药四个层面予以剖析：

一、病机辨析
患者病程三载，呈现腰痛浮肿、尿浊便溏、脉沉细无力等症候群，符合《景岳全书》"阴水"特征。脾阳不振则水谷不运，肾阳式微则气化无权，形成"火不暖土，土不制水"的病理循环。刘教授精准把握"脾肾阳虚为本，水湿瘀浊为标"的病机关键，其辨证思路与《医宗金鉴》"水肿之病，其本在肾，其标在肺，其制在脾"之论一脉相承。

二、治法特色
处方融汇了四重治法：
1. 温补脾肾：以黄芪、白术、山药健运中州，取法李东垣补中益气；菟丝子、续断温补肾阳，暗合《伤寒论》真武汤意。
2. 固摄精微：熟地、覆盆子固肾封藏，旱莲草涩精止血，体现张锡纯"治肾必先固精"思想。
3. 利湿泄浊：茯苓、桂枝化气行水，半枝莲、土茯苓解毒泄浊，深得《丹溪心法》"去菀陈莝"之旨。
4. 活血通络：三七、益母草化瘀通络，彰显叶天士"久病入络"理论。

三、用药精要
方中三大配伍颇具匠心：
1. 黄芪配桂枝：取黄芪建中汤意，补气通阳以复气化
2. 生地伍熟地：仿左归丸法，滋肾填精而不碍脾运
3. 半枝莲合土茯苓：清热解毒兼降尿酸，体现现代药理与传统药性的结合

四、调摄启示
医嘱包含三大养生要义：
1. 饮食调摄：低盐优质蛋白饮食，暗合《千金要方》"水肿忌咸"之训
2. 起居有常：强调"法于阴阳，和于术数"的《内经》养生观
3. 药膳调理：白果、莲子等配伍，体现"药食同源"思想

本案成功之处在于：
1. 辨证精准：抓住脾肾阳虚病机主线
2. 标本兼顾：补泻得宜，温而不燥
3. 动态调方：随证加减，中病即止
4. 防治结合：将治疗延伸至生活调摄

结语：此案完美诠释了中医"整体观念"和"辨证论治"的精髓，为慢性肾病的中医治疗提供了典范。刘教授立足传统理论，融合现代认知，其诊疗思路值得后学深入研习。

（全文798字）

刘启廷教授治疗慢性肾病验案评析

本案为脾肾阳虚型慢性肾炎之典型治验，体现了中医“标本兼顾、补泻同施”的辨证思路，现从理法方药角度析之如下：

一、病机阐微
患者久病及劳倦伤正，呈现“腰痛浮肿、尿浊便溏、脉沉细无力”等症候群，符合《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”“腰者肾之府”之论。刘教授断为脾肾阳虚、水浊不化，其病机关键有三：
1. 脾失健运：水谷精微不归正化，反为湿浊下注（蛋白尿、浮肿）
2. 肾失封藏：固摄无权则精微外泄（蛋白尿、血尿），气化失司则水湿内停（水肿尿少）
3. 湿瘀互结：久病入络，湿浊郁而化热（潜血阳性、血尿酸偏高）

二、方药解析
处方以四君子汤、肾气丸化裁，暗含“三补三泻”之法：
温补脾肾：生黄芪（补三焦之气）、炒白术（健脾燥湿）、怀山药（脾肾双补）、续断（补而能通）为君
固摄精微：菟丝子（温而不燥）、覆盆子（涩精止遗）、二地（滋肾填精）为臣
利湿化瘀：茯苓配桂枝（通阳化气）、益母草（活血利水）、半枝莲（清热解毒）、土茯苓（泄浊排毒）为佐
止血防变：旱莲草（养阴止血）、三七粉（化瘀止血）为使

尤妙在黄芪、白术各用30克，取“补土制水”之意；桂枝仅用10克，既助膀胱气化又不致助热，足见用量之精当。

三、治疗特色
1. 分期论治：初诊重在利湿泄浊，待标实渐去（二诊尿蛋白减少），转以温补为主；三诊尿酸正常即去土茯苓，体现“动态辨证”思想。
2. 调摄并重：强调“药食同源”（后期用白果、莲子等食疗）与起居禁忌（避劳节欲），契合《千金方》“食疗不愈，然后命药”之训。
3. 生殖关怀：在改善肾功能同时兼顾生育需求，印证“肾主生殖”理论。

四、临证启示
此案提示慢性肾病治疗需把握三点：
1. 补虚重在脾肾：精微流失当责脾肾，然“补肾不如补脾”（《慎斋遗书》），故方中健脾药比重较大。
2. 祛邪贵在通利：湿浊瘀血当给出路，利湿不忘活血（益母草），化瘀兼顾止血（三七），避免“闭门留寇”。
3. 疗效巩固需持久：70余剂方获效，说明慢性病“缓则治本”原则之重要性。

刘教授此案融汇了张景岳“阴阳相济”与叶天士“通补兼施”之法，对现代肾病治疗中过度依赖激素导致的“虚不受补”现象颇具参考价值。然需注意，若见舌红苔黄腻等湿热证候，则需调整方药，不可执此一方而通治诸型。