越鞠丸治小儿大便自遗病案一则

董某，男，8岁。2019年5月21日初诊：大便自遗近1年，加重1月。近1年来，患儿时无明显诱因出现“拉裤子”症状，因出现的次数不太频繁，未予重视。近1月几乎天天有“拉裤子”，遂来求诊。诊见患儿形体偏瘦，面色暗黄，食欲一般，大便日1次，每次都是拉到裤子之后再去厕所，小便次数多。口干喜饮。舌淡红苔白厚腻脉沉细。辨证为脾虚湿蕴，气机郁滞证。治疗以健脾运湿，行气解郁为主。方以越鞠丸加减：香附9g，川芎9g，炒栀子9g，神曲12g，姜半夏4g，陈皮9g，茯苓6g，葛根15g，甜叶菊1g。7剂，水煎服。

2019年5月28日二诊：本周未再出现大便“拉裤子”情形。食欲转好，大便日1次。舌淡红苔薄白脉细。上方神曲改为15g，7剂，水煎服。

服完7剂后，病愈，停药。

按：辨证时以整体辨证为主，患儿气机不畅、气机郁闭，不管是病导致的郁，还是郁导致的病，行气解郁当为正法。对于郁的治疗，一般多从肝脾考虑。因为肝主疏泄，调畅情志；脾主运化，化湿行滞，两者也常相互影响，形成肝脾同病，气机郁滞之证。治疗用药时略有不同。张仲景柴胡类方是治疗偏重于肝之郁，朱丹溪统治诸郁的越鞠丸是治疗偏重于脾之郁。越鞠丸出自《丹溪心法》：“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、川芎、神曲、栀子（各等份）。上为末，水丸如绿豆大”。朱丹溪认为“郁者，结聚而不得发越也”，本方就是发越这些结聚的基本方。苍术主在化湿郁，香附主在行气郁，川芎主在行血郁，神曲主在消食郁，栀子主在清热郁。共同作用可以化气、血、痰、火、湿、食六郁。但是对方中君药目前尚无统一认识，笔者认为可以根据六郁轻重调整君药。从病位来看，本方主要以化湿消滞，行气活血治郁，病位主在脾胃。因此临床见到郁证表现以脾胃症状突出者，笔者常选用本方治疗。

本案辨证时，首先判定患儿为郁证，然后结合食欲一般，面色差，无胸胁症状，无口苦咽干，舌淡红苔白腻脉沉细，病位以脾胃为主，加之小儿脾常不足，所以选用本方化湿开郁，调畅气机。又因小儿阳常有余、阴常不足，舌苔白厚腻，考虑以痰为主，因此用二陈汤代替苍术，加葛根生津。（吕小琴）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《越鞠丸调治小儿大便自遗之证治析义》

董案之治，深契丹溪"六郁"要旨，实为郁证辨治之典范。本案患儿大便自遗年余，观其形瘦面黄、苔白厚腻、脉沉细，显系脾虚湿蕴、气机壅滞之候。吕氏取越鞠丸化裁，未及旬日而奏效，其理法方药颇堪玩味。

一、郁证机要辨微
朱丹溪《格致余论》言："气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。"小儿"脾常不足"之体，易因饮食不节、情志失调致中焦气机窒塞。本案特殊处在于郁结表现非寻常胸胁胀满，而见大便失摄之症。此乃脾失健运，湿浊下注，魄门失约使然。越鞠丸以香附开气郁为君，川芎调血郁为臣，更佐神曲消食、栀子清热，暗合《内经》"浊气在下，则生飧泄"之旨。

二、方剂化裁精义
原方苍术易为二陈汤（半夏、陈皮、茯苓），实具巧思。患儿苔腻脉沉，显系痰湿偏盛，二陈汤燥湿化痰之力较苍术更胜一筹。加葛根15g尤为关键，既合"湿胜则濡泄"病机，取其升清止泻之功，又解口干喜饮之标。甜叶菊1g为佐，既矫味又不碍药性，深得儿科用药之妙。

三、郁证治疗范式
此案提示郁证辨治当突破"肝郁"窠臼。李东垣《脾胃论》强调："脾胃虚则九窍不通。"本案取效关键在把握三点：首辨病位在脾不在肝，次明病性属虚实夹杂，终以运脾解郁为枢机。二诊增神曲至15g，强化消食导滞之力，正是"治湿不理脾胃，非其治也"（《临证指南医案》）的具体实践。

结语：越鞠丸之妙，在于通治诸郁而灵活权变。本案启示后学，小儿大便异常当重视气机调畅，对于无明显器质病变的排便障碍，从"郁"论治往往可收意外之效。然须谨记，运用古方贵在知常达变，若见纯虚无实或热郁明显者，又当另择他方，不可执一而治。

（本文所述方药须经执业中医师辨证指导，切勿盲目套用）

越鞠丸治小儿大便自遗病案评析

董某小儿大便自遗一案，辨证精准，用药得当，体现了中医“郁证”理论与脏腑辨证的紧密结合。今从病机、方义及临证要点三方面评析如下：

一、病机探赜：脾虚湿蕴为本，气机郁滞为标
患儿病程一年，症见大便失摄、形体消瘦、面色暗黄、苔白厚腻，显属脾虚湿蕴之证。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变”，脾失健运则水谷不化精微，反聚为湿，下注肠道而致遗便；湿浊困遏气机，枢转不利，又加重脾失升清之职，形成恶性循环。然本案特殊之处在于“郁”的病机贯穿始终——朱丹溪言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，患儿虽未见情志异常，然湿邪久羁必碍气机，气郁又反阻脾运，故治当解郁与健脾并举，此正合越鞠丸“统治诸郁”之旨。

二、方义解析：越鞠化裁，标本兼顾
原方以香附（气郁）、川芎（血郁）、栀子（火郁）、神曲（食郁）、苍术（湿郁）五药对应六郁（缺痰郁）。本案巧用二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）易苍术，既存化湿之功，又增化痰之力，契合小儿“脾常不足，易生痰浊”之体；加葛根升清止泻，暗合“清气在下，则生飧泄”之经旨；甜叶菊甘润和中，可制诸药辛燥。全方未拘泥原方等份之制，而据湿、痰、气郁偏重灵活调整，体现“郁有六，方有变”的临证智慧。

三、临证启示：郁证辨治当重病位
郁证成因复杂，本案提示两点要义：
1. 小儿郁证多涉脾胃：不同于成人肝郁常见胸胁胀满、嗳气太息，小儿“肝常有余”易化火，“脾常不足”多生湿，故郁证常见纳呆、便溏、消瘦等中焦症状。本案未见肝经证候，故舍柴胡类方而取越鞠，正是“治病必求于本”之体现。
2. 舌苔为湿郁辨证关键：患儿苔白厚腻提示湿浊壅盛，然未见黄腻，故去栀子之寒，加半夏之辛温，此即丹溪“用热远热，用寒远寒”之变通。若苔转薄白即减化痰药量，亦示“中病即止”之戒。

结语
此案以越鞠丸为底方，融二陈汤、葛根于一体，非但治标止遗，更通过调畅中焦气机恢复脾运，可谓“治郁即治脾”之典范。然需注意的是，小儿大便自遗亦有下元不固、肺脾气虚等证型，临证当细辨舌脉，勿执一方以应万变。吕氏此案，堪为郁证辨治的生动教材。

（评析者按：本文所述方药乃个案经验，读者请勿盲目套用，须遵医嘱辨证施治。）