寒温调和,涩肠止泻治泄泻验案

张杰国家级名老中医，安徽省国医名师，安徽省名中医。其幼承师训，学验俱丰，从事临床、教学、科研50余年，专攻内科疑难杂症，誉满杏林。笔者有幸侍诊左右，聆听教诲，收益颇丰，现举其治疗泄泻医案两则，以飨同道。

张某，男，37岁。初诊：大便泄泻已10年以上，刻下大便日行2次，质稀，有黏冻，泻前有腹痛肠鸣，腹中冷痛，喜温喜按。舌质胖，有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。

辨证：泄泻（寒热错杂）。

治法：调和肝脾，寒温并用，涩肠止泻。

处方：党参20g，干姜15g，炮附子（先煎）15g，花椒6g，桂枝15g，炒黄连15g，黄柏10g，乌梅30g，细辛6g，当归10g，葛根30g，黄芩10g，白芷10g，炒吴茱萸6g，炙甘草10g，炒苍白术各15g。7剂。水煎服，日1剂，分3次服用，早中晚各3次。

二诊：前方投后，药中病机，大便日行1次，基本成形，黏冻已少。原方巩固。14剂。水煎服，每日3次。

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状的病证。大便溏薄，时作时止，病势缓者称为泄，大便直下，清稀如水，病势急者称为泻，但临床难以截然分开，现统称为泄泻。〖素问·生气通天论〗记载曰：『因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气流连，乃为洞泄。』本案患者泄泻十余年，苔黄腻，脉弦滑乃是肝郁脾虚，日久化热之象。湿热之邪阻滞肠道，故大便有黏冻；肝木失其条达之性，故泻前有腹痛肠鸣；脾阳虚衰，则腹中冷痛，喜温喜按。张杰老师根据〖伤寒论〗中乌梅丸证『又主久痢』的特点，认为凡是属于厥阴下利，皆可从乌梅丸加减。因此本案方中重用味酸之乌梅为君药，敛肺涩肠，收敛浮越之气；黄芩、黄柏苦寒清热，厚肠止利；炮附子、干姜、桂枝、花椒、细辛温脏驱寒，暖肝温脾；葛根、炒黄连与前方黄芩相合为葛根芩连汤，有升发脾阳，清热坚阴止利之效；炒吴茱萸与炒黄连相配为左金丸，清泻肝胃郁热；据『风能胜湿』之理，取白芷一味，升阳除湿；再以党参、当归、炙甘草、炒苍白术，益气补血，扶助正气。慢性泄泻正气已虚，而邪气未尽，如一味攻下分利，难免伤及正气；若一味收敛固涩，又容易闭门留寇。本案中张杰辨证精准，全方温清并奏，虚实兼顾，苦辛通降，随证治之。（作者单位为安徽中医药大学）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

（Y）

寒温并用治久泻之妙谛——张杰教授乌梅丸化裁案析义

张杰教授此案以乌梅丸化裁治疗十余年久泻，实得仲景心法真传。患者泻下黏冻、腹冷痛而苔黄腻，恰合厥阴病"消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止"之寒热错杂病机。乌梅丸本为蛔厥而设，然其"又主久痢"之效，正赖其独特配伍法度。

细究方义，乌梅用量达30克，取其酸收之性有三妙：一敛浮越之相火，二涩肠止利，三与苦寒药成"酸苦泄热"之势。更妙在辛温诸药之配比，附子、干姜各15克，配细辛6克，形成"辛甘化阳"与"酸甘化阴"并行的双向调节。尤值玩味者，乃黄连、黄柏与吴茱萸的配伍，黄连用量15克远超吴茱萸6克，暗合左金丸制木火刑金之法，而黄柏专清下焦湿热，三味相合，清肝热、泻相火、厚肠壁，层次分明。

案中葛根芩连汤与痛泻要方并用尤见匠心。葛根升提脾阳，与黄芩、黄连配伍，既解肠道郁热，又防苦寒伤中；苍白术各15克健脾燥湿，佐白芷10克升阳除湿，正合东垣"脾胃一虚，肺气先绝"之论。全方寒温药物比例严谨，温热药总量达58克，清热药55克，佐使药27克，形成三足鼎立之势，使十年痼疾得效于旬日。

此案启示后学：久泻顽痢若见舌胖齿痕而苔黄腻，脉弦滑而腹冷痛，当思厥阴病机。乌梅丸法之要，不在驱蛔，而在调和阴阳、平调寒热。张教授深得经方配伍精微，其加减法度，既守仲景心法，又参东垣、天士之学，堪为经方现代化用的典范。学者当于此等验案中，细究药物比例与病机契合之妙，方能得中医辨证论治之三昧。

寒温并用治久泻之枢机探微——张杰教授乌梅丸化裁验案评析

张杰教授此案以乌梅丸化裁治疗十年久泻，实得仲景心法真传。案中患者泄泻经年，呈现寒热错杂、虚实相兼之候，非寻常健脾化湿可解，张师深谙厥阴病机，以寒温并调立法，确有画龙点睛之妙。

细析此证，患者舌胖有齿痕显脾阳式微，腹冷喜温乃脏寒明证；然苔现黄腻、便夹黏冻，又示肠道湿热未清。此等寒热错杂之候，正合《伤寒论》338条"蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利"之旨。张师不泥原方，去蜀椒、当归之温燥，反佐葛根芩连汤法，更入白芷胜湿，实得"随证治之"三昧。尤妙在乌梅用至30克，取其酸收之性，非但涩肠，更能"收敛浮越之气"，暗合"厥阴风木"调畅气机之要义。

方中寒温药物配伍尤见匠心：炮附、干姜温肾暖脾，与芩、柏苦寒相伍，既除肠道湿热，又防苦寒伤阳；桂枝、细辛通阳化气，佐黄连、吴萸成左金丸意，疏肝和胃；更以葛根升清，白芷祛风，苍白术运脾，构成三焦并调之势。此等组方，非深明"厥阴为阖"之理者不能为。二诊见效，正在于把握了"肝脾不调、寒热错杂"这一核心病机。

今之临床，见泻即投参苓白术或葛根芩连者众，而能辨厥阴病机者寡。张师此案启示：久泻顽痢若见寒热错杂之象，当思及厥阴为病。乌梅丸之妙，不在固涩，而在调和寒热、斡旋气机。学者若能参透此中玄机，则于慢性泄泻之治疗，必能别开生面。然需切记，乌梅丸证当有寒热错杂之确据，若纯寒纯热之证，又非所宜也。

评张杰教授寒温并调治疗泄泻验案之学术精要

张杰教授此案以乌梅丸化裁治疗寒热错杂型泄泻，深得仲景心法，又融汇后世温病学说，其辨证思路与组方逻辑颇具示范意义，试析其要如下：

一、病机辨析之精微
患者久泻十年，呈现"舌胖齿痕（脾虚）-苔黄腻（湿热）-脉弦滑（肝郁）-腹冷喜温（脾寒）"的复杂证候群，恰合《伤寒论》厥阴病"上热下寒"病机。张教授敏锐抓住"肝脾失调、寒热互结"这一核心，避免了见泻止泻的浅层治疗。尤其对"黏冻"一症的解读，既非单纯湿热下注，亦非纯虚寒滑脱，而是从肝郁乘脾、脾虚生湿、湿郁化热的三层病机递进展开，体现了"审症求因"的辨证深度。

二、方剂融合之巧思
全方以乌梅丸为底方，暗含四大经典配伍：
1. 酸苦辛甘复法：乌梅之酸敛、连柏之苦降、姜附之辛通、参草之甘缓，契合叶天士"泄肝安胃"法度；
2. 厥阴少阳并调：以桂枝代原方当归，增强疏肝通阳之效，佐黄芩成柴胡黄芩对药雏形，兼顾少阳枢机；
3. 升清降浊同施：葛根升脾胃清阳，吴茱萸降肝胃浊逆，暗合东垣"升阳除湿"与丹溪"开郁降火"之法；
4. 气血双补：参术补气，当归养血，符合久病入络的调治原则。

更妙在佐入白芷一味，既取"风能胜湿"之效，又借其芳香醒脾之功，与葛根形成"轻清升提"药对，可谓画龙点睛。

三、剂量配伍之玄机
乌梅用至30g为君，远超常规6-10g用量，既取"酸收"以制肝横，又借"酸甘化阴"以润肠燥；而附子、干姜各15g与黄连、黄柏等量配伍，形成"寒热1:1"的精准对抗，既避纯温助热、纯寒伤阳之弊，又暗合张仲景泻心汤"寒热平调"法度。细辛6g与花椒相配，辛烈走窜之力被乌梅酸收所制，成就"散中有收"的相反相成之妙。

此案启示我们：治疗慢性泄泻当突破"健脾渗湿"常规思路，对于寒热错杂证型，需把握三个关键：
1. 明辨厥阴病"阴阳不相顺接"的病机本质；
2. 掌握酸收、苦降、辛开、甘缓的复合用药法度；
3. 注重药物剂量配比的动态平衡。

张教授此方虽源自经方，却融合了脏腑辨证、六经辨证、气血辨证的多维思路，堪称"以经典为体，以时方为用"的典范，值得后学反复揣摩。

（评析者按：临证应用时需注意炮附子久煎、乌梅醋制等炮制要点，且中病即止，防止酸收过度导致气机壅滞。）