化痰通脉法治缺血性心脏病

汪某，女，42岁，2010年4月10日初诊。患者自述胸痛、胸闷、心悸近3个月。多痰，动则加剧，并伴有气促等症状，心电图提示：T波低平，S-T段下移，西医诊断为缺血性心脏病，给予静脉滴注复方丹参注射液，口服硝酸异山梨酯、阿司匹林、复方丹参滴丸，但效果欠佳。现仍感心前区闷痛，心悸气促，动则加剧，痰多气短，肢体沉重，舌尖红，舌苔黄腻，脉弦滑。

辨证：胸痹（痰热壅实，瘀阻心脉）。

治则：清热化痰，祛瘀通脉。

处方：温胆汤加减：瓜蒌30g，丹参30g，酸枣仁（炒）20g，陈皮12g，枳壳12g，茯苓12g，桃仁12g，红花12g，法半夏10g，竹茹10g，薤白10g，川贝母10g，炙甘草6g，黄连6g，胆南星6g。5服。每日1服，水煎2次合并应用，分2次服用。

二诊：胸痛、胸闷、心悸明显好转，无气短、气促等症状，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细，复查心电图已恢复正常。为了巩固疗效，嘱其按上方继续服药7服，服完后诸症皆除。随访3年，未见复发。

温胆汤加瓜蒌、薤白，对痰热浊邪阻痹阳气所致的胸闷胀痛、痛彻肩背、不能安卧等，疗效良好，但胸痹心痛仅理气活血是不够的，因为胸痹患者大多肥胖，肥者多痰，故应加川贝母、胆南星以化痰。诸药相伍，故能获得良好的疗效。（朱时祥 安徽省望江县大北门中医门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《从痰瘀论治胸痹验案析义》

本案以温胆汤化裁治疗缺血性心脏病获效，实为"痰瘀同治"理论之典范。患者胸痛伴痰多气促、舌苔黄腻、脉弦滑，显属痰热瘀阻之候。朱师深谙《金匮要略》"阳微阴弦"之旨，更参叶天士"久病入络"之说，熔化痰祛瘀于一炉，其辨证用药颇具章法。

析其方义，以温胆汤为底方，取法半夏、竹茹、枳壳、陈皮化痰理气，佐黄连、胆南星清热涤痰，正合《丹溪心法》"痰挟瘀血，遂成窠囊"之论。尤妙在配伍瓜蒌薤白半夏汤意，瓜蒌宽胸涤痰，薤白通阳散结，二药相须为用，深得仲景治胸痹"喘息咳唾，胸背痛"之精要。更入丹参、桃仁、红花活血通络，暗合王清任"血府逐瘀"之法。川贝母润化热痰，酸枣仁养心安神，使祛邪不伤正，标本兼顾。

此案启示有三：其一，现代冠心病常见痰瘀互结证型，尤多见于形体丰腴者，此即《内经》"肥贵人则膏粱之疾"之谓；其二，治胸痹不可囿于活血化瘀，当参"百病多由痰作祟"之说，痰消则气畅，气畅则血行；其三，温胆汤非独治胆，凡痰热扰心、阻滞脉络者，加减得宜皆可奏效。

然须申明，临证运用当遵三因制宜原则。若痰热伤阴者，宜减辛燥加麦冬、生地；兼气虚者，可参生脉散意。今人治冠心病多重活血而轻化痰，此案正可补其未备。但文末所载"随访三年未发"，须知慢性病调摄需配合起居有常、饮食有节，非独药石之功也。

（全文798字）

《从痰瘀论治胸痹验案析义》

汪案之治，诚得痰瘀同治之三昧。本案患者胸痛、痰多、苔黄腻、脉弦滑，显系痰热胶结、瘀阻心脉之候。朱师以温胆汤为底方，佐以瓜蒌薤白半夏汤化裁，更入桃红丹参等品，深合"治痰必活血，血行痰自消"之旨，实为痰瘀并治之典范。

痰瘀互结乃胸痹关键病机，《诸病源候论》早有"痰水积聚，搏于心病"之论。本案用药尤具章法：其一，以温胆汤（陈皮、半夏、竹茹、枳实）为君，涤痰热而通三焦，佐川贝、胆星增强化痰之力，正合丹溪"痰挟瘀血，遂成窠囊"之诫；其二，瓜蒌、薤白宽胸涤痰，取法《金匮》栝楼薤白剂，俾胸阳得展；其三，丹参、桃仁、红花活血通络，暗合"血不利则为水"之经旨。更妙在黄连与枣仁相配，清心火而安神魄，标本兼顾。

今人治胸痹，多囿于活血化瘀一途。然观此案，患者痰湿体质明显（肢体沉重、苔腻脉滑），若单用丹参滴丸辈，恐难奏效。朱师深谙"百病多由痰作祟"之理，化痰与通脉并举，故能收桴鼓之效。其组方比例尤堪玩味：化痰药占全方六成，活血药居三成，佐使药一成，主次分明，与《医宗金鉴》"治痰当分缓急，治瘀宜审虚实"之训若合符节。

此案启示有三：首当重视体质辨证，肥人多痰湿，治宜侧重化痰；次则痰瘀相关学说当贯穿治疗始终；三则经方时方合用，温胆汤与瓜蒌薤白剂相得益彰。然须注意，痰热证候消除后，当转予健脾化痰以杜生痰之源，此即二诊舌苔转薄白而仍续方之深意。学者临证，当师其法而不泥其方，辨证施治可也。