苓桂术甘汤加味治疗眩晕案

陈某，女，45岁。2018年3月20日初诊。诉头晕2天。患者于前日无明显诱因出现头晕，未予处理。因值夜班未能正常休息，次日晨起头晕加重，视物旋转、恶心、不能活动、动则眩晕加重、恶心欲呕。因既往有『颈椎病』史，在当地门诊予正骨及理疗一次，症状稍缓。中午回家后眩晕仍作，恶心加重，呕吐2次，呕吐物中夹少许痰涎。闭目静卧症状可缓，不敢稍动，痛苦异常来诊。平素食凉即胃脘不适。刻诊见：头晕、视物旋转、恶心、舌淡有齿痕、苔薄白、脉沉细等症状。闭眼时可触及双眼球震颤。

诊断：眩晕（脾阳不足，痰饮上泛）。

治则：温阳健脾，降逆化痰。

处方：苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝9g，炒白术12g，炙甘草6g，泽泻9g，清半夏9g，生姜6g（自备）。2剂。水煎服，每日1剂，水煎取汁300ml，分2次温服。

服1剂后，头晕、视物旋转已不明显，服药2剂后痊愈。嘱其清淡饮食，注意休息，自服理中丸以善后。

眩指眼花或眼前发黑，晕指头晕甚至感觉自身或外界景物旋转，二者常同时出现，称为眩晕。眩晕轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，或伴有恶心、呕吐等症状。历代医家对眩晕的病因病机做了很多描述，有『无痰不作眩』『无虚不作眩』等等。中医认为白天属阳，阳主升主动，夜晚属阴，阴主降主静，若经常熬夜，脾胃阳气易损；加之过食肥甘厚味，进一步伤害脾胃功能。脾主运化水湿，脾胃阳气受损，脾运失司则水液不运，聚而为痰饮，变症丛生。

本例患者，眩晕，呕吐痰涎，舌淡，有齿痕，平素食冷胃脘不适，辨证为脾阳不足，痰浊上泛，治当温阳健脾，降逆化痰。〖金匮要略〗云：『病痰饮者，当以温药和之』，故选温化痰饮的基本方苓桂术甘汤。患者恶心，呕吐，夹有痰涎，『卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之』，故加半夏以降逆止呕；生姜入胃，和胃阳，消痰饮；茯苓健脾，杜生痰之源。站立不稳，视物旋转，『心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之』，故加泽泻以利水。

苓桂术甘汤出自〖伤寒论〗。其治病的病机为脾阳不足，痰饮内停，与苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤及五苓散等共同组成〖伤寒论〗『苓桂剂』，是刘渡舟教授治『水气病』基础方，后世又归纳为苓桂术甘汤八症：咳喘、吐、悸、利、痞、眩、痛、肿。痰饮为阴邪，变动不居，故症状可遍及全身：痰饮停肺，肺失宣肃，则咳喘；痰饮停胃，胃气上逆则呕；痰饮上扰清阳则眩晕……虽病变多端，杂乱无序，总以脾阳不足、痰饮内停为要。

笔者在临床常用苓桂术甘汤加减治疗喘息性支气管炎、咳嗽、眩晕等辨证属脾阳不足、痰饮内停者，均有良效。（张琳琳 张昊地 林燕 河北中医学院研究生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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苓桂术甘汤加味治疗眩晕案析义

本案乃脾阳不振、痰饮上逆之典型眩晕证。《金匮要略》云："心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。"患者头晕伴视物旋转、恶心呕吐，且舌淡齿痕、脉沉细，显系脾虚不运，水饮内停，上蒙清阳所致。其闭目静卧症减，动则加剧，正合"水饮得温则行，遇寒则凝"之性；呕吐痰涎、食凉脘痞，更佐证中焦虚寒、痰湿内蕴之病机。

立方要旨以苓桂术甘汤温阳化饮为基，佐泽泻利水下行，半夏、生姜和胃降逆。茯苓30g为君，健脾渗湿以绝痰源；桂枝9g通阳化气，与白术12g共奏温运脾土之功；炙甘草6g调和诸药，兼补中气。加味中泽泻助茯苓利水，半夏配生姜（小半夏汤意）止呕化痰，实为"病痰饮者当以温药和之"之典范。

辨证启示眩晕一症，丹溪主痰，景岳言虚，然本案紧扣"脾虚水停"病机，未囿于颈椎病之标，直指中焦阳虚之本。理中丸善后，尤显"治病求本"之旨。今人治眩多责之于肝阳、血虚，然临证须知痰饮为患亦非鲜见，辨证当以脉舌为据，不可偏执一法。苓桂术甘汤之效，正在于恢复中焦斡旋之能，使清阳得升，浊阴自降，此仲景"温药和之"之妙用也。

苓桂术甘汤加味治疗眩晕案析义

此案乃典型脾阳虚衰、痰饮上逆之眩晕证，医者辨证精准，用药得当，故能两剂而愈。细析其理，颇有可述者。

一、病机阐微
患者眩晕伴呕吐痰涎，舌淡齿痕，脉沉细，此乃脾阳不振之明证。《金匮要略》云："病痰饮者，当以温药和之"，张仲景早已指明痰饮属阴邪，非温不化。患者值夜劳倦，更伤阳气，《内经》谓"阳气者，烦劳则张"，长期熬夜必损脾阳。脾失健运，水谷不化精微，反聚为痰饮，上犯清窍则眩，中扰胃腑则呕。其"闭目静卧症缓"之特点，正合《丹溪心法》"痰眩随气升降"之论。

二、方药解析
苓桂术甘汤为仲景治痰饮祖方，本案加味尤具匠心：
1. 茯苓30g为君，健脾利湿，《本草纲目》称其"利小便，伐肾邪"；
2. 桂枝9g通阳化气，与白术12g相伍，暗合"脾喜燥恶湿"之性；
3. 加泽泻9g取"泽泻汤"治冒眩之意，导水下行；
4. 半夏9g配生姜，既降逆止呕，又助苓桂温化痰饮。
此方组合深得"病痰饮者，当以温药和之"、"治痰不理脾胃，非其治也"之旨。

三、证治启示
1. 辨证要点：眩晕伴呕吐痰涎、舌淡齿痕、脉沉细，此痰饮眩晕特征性表现。与肝阳上亢之面赤脉弦、肾精不足之腰酸耳鸣迥异。
2. 治疗关键：重在温运而非攻逐，若妄用礞石滚痰之类，必更伤脾阳。刘渡舟教授强调"水气病"治疗当"以苓桂剂为基本方"，本案正是范例。
3. 调摄要点：医嘱服理中丸善后，乃固本之策。脾阳得复，自能运化水湿，杜绝痰饮再生。

今人生活多违养生之道，熬夜过劳、嗜食生冷者众，此类痰饮眩晕临床日见增多。若能深研经方精义，辨证施治，多能效如桴鼓。然须切记，中医治病必求其本，非见眩治眩，当察其病机所在，方能效捷而根除。

苓桂术甘汤加味治疗眩晕案析义

此案乃典型脾阳虚衰、痰饮上泛所致眩晕，医者辨证精准，用药得当，故能两剂而愈。细析此案，颇具深意。

一、病机辨析
患者眩晕伴呕吐痰涎，舌淡有齿痕，脉沉细，显系脾阳不振之象。《金匮要略》明言"病痰饮者，当以温药和之"，此案正合此理。脾主运化，阳虚则水湿不化，聚而为饮，上泛清窍则眩，犯胃则呕。其夜间值班不得休憩，更伤阳气，恰如《内经》"阳气者，烦劳则张"之诫。患者平素食凉即脘痞，亦是中阳不足之明证。

二、方药解析
苓桂术甘汤为仲景治痰饮要方，方中茯苓淡渗利水，桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，甘草和中，四药相伍，温阳化饮之功甚著。加泽泻者，取其"利水气、止眩冒"之效，合《金匮》泽泻汤义；加半夏、生姜者，既降逆止呕，又助化痰饮，暗合小半夏加茯苓汤之法。诸药配伍，标本兼顾，既温运中阳以治本，又化痰降逆以治标。

三、证治启示
此案启示有三：
其一，眩晕之治，当首辨虚实。此患者舌淡脉沉，呕吐痰涎，显属虚寒，与肝阳上亢之眩晕迥异。
其二，治痰饮须重阳气。刘渡舟先生所谓"水为阴邪，非阳不化"，此案用桂枝、生姜即是此理。
其三，经方运用贵在加减。本案以苓桂术甘汤为基础，参合泽泻汤、小半夏加茯苓汤之意，体现"遵古而不泥古"之旨。

四、预后调摄
医嘱服理中丸善后，甚为得当。盖眩晕虽止，脾阳未复，理中丸温中健脾，正合"治未病"之旨。然患者若有条件，可更用附子理中丸，其效当更佳。

此案辨证用药丝丝入扣，堪称经方治疗痰饮眩晕之范例。若能长期调理脾胃，杜绝生痰之源，则预后当更佳。学者当于此等医案中细味经方运用之妙。

从苓桂术甘汤加味案论痰饮致眩的证治要义

观此案患者眩晕伴呕吐痰涎、舌淡齿痕、脉沉细诸症，诚为脾阳不振、痰饮上泛之典型。《金匮要略》有云："心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之"，本案用药精当，深得仲景心法。今试析其证治精微，以明痰饮致眩之理法方药。

一、痰饮致眩的病理机转
患者夜班劳倦，暗耗脾阳，复因平素食凉即脘痞，显系中焦虚寒之体。《素问·至真要大论》言"诸湿肿满，皆属于脾"，脾阳不振则水津不化，聚而为饮，凝而为痰。痰饮属阴邪，其性黏滞，最易阻滞清阳上升之路。头为诸阳之会，清阳不升则浊阴上逆，故见眩晕如坐舟车；痰饮扰动胃腑，胃气上逆则呕恶并作。此即《丹溪心法》"无痰不作眩"之谓，然痰饮之生，实本于脾虚，故张景岳又云"无虚不作眩"，二者互为因果。

二、组方配伍的经方智慧
苓桂术甘汤为仲景治痰饮第一方，本案加味尤见匠心：
1. 桂枝配甘草辛甘化阳，温振中焦脾阳，如离照当空则阴霾自散；
2. 白术健脾燥湿，茯苓淡渗利水，二者相使，既绝生痰之源，又开去湿之路；
3. 加半夏、生姜组成小半夏加茯苓汤意，和胃降逆以治其标；
4. 泽泻一味，暗合泽泻汤方义，专导水饮下行。全方标本兼顾，温而不燥，利而不峻，深得"温药和之"之旨。

三、痰饮证的辨证要点
临证辨识痰饮眩晕，当把握三大特征：
1. 舌象必见淡胖有齿痕，苔多白滑或腻；
2. 呕吐物常夹痰涎，且吐后眩晕稍缓；
3. 脉多沉弦或沉滑，若见脉沉细微弱，则为阳衰饮停之兆。此案患者诸症俱备，故投剂辄效。

四、病后调摄的养生之道
医嘱服理中丸善后，正合"治痰饮当以温药和之"的调治原则。然痰饮体质者，尤须谨记《内经》"食饮有节，起居有常"之训：避生冷以防重伤脾阳，节肥甘以免助湿生痰，适劳逸以养阳气生化。昔贤谓"脾为生痰之源，肺为贮痰之器"，调理脾胃实为治本之图。

此案启示我们：治眩当首辨虚实，痰饮致眩者必以温化为要。苓桂术甘汤类方不仅可治眩晕，凡咳喘、心悸、泄泻等属脾虚饮停者，皆可化裁应用。若能参透经方配伍精义，临证自能触类旁通。