妙合经方时方消除复杂病症

    【病案】

    张某，男，24岁。2014年4月21日初诊。

主诉：胸闷伴心悸5年余；既往有病毒性心肌炎6年余。刻下：心悸怔忡，胸闷憋气，气短，劳则尤甚，面色无华，精神不振，烦躁失眠，舌质干苔白腻，脉细数。辅助检查：心电图示心律不齐，交界性早搏。

西医诊断：病毒性心肌炎后遗症。

中医诊断：心悸。

辨证：心阴不足，痰气扰心。

治法：养心祛痰利气机。

方药：炙甘草汤合黄连温胆汤加味。黄连6克， 陈皮10克，姜半夏9克，丹参15克，苦参10克，太子参10克，远志6克，郁金10克，生地15克，柏子仁15克，炙甘草15克，麦冬6克，五味子3克，谷芽15克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，7剂，水煎服。

二诊（2014年4月28日）：胸闷心悸明显好转，睡眠转佳，拟上法续进。

三诊（2014年5月6日）：诸症好转，苔转薄，脉细，拟前方加黄芪15克。

3月后，胸闷心悸偶有出现，频率大为减少，不影响正常生活工作。查心电图：窦性心律，双向P波消失。共计服用中药8月余，后服用天王补心丹约半年余。

随访至今，患者心悸胸闷症状未再出现，心电图基本正常。

按：病毒性心肌炎后遗症期，多为气阴亏虚，痰热挟夹。治疗应以养心益气、祛痰安神为主要治则。方杂合炙甘草汤与黄连温胆汤，看似无序，却甚和病机。正如〖丹溪心法·惊悸怔忡〗提出惊悸病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，认为心悸与痰扰心神有关。著名医家祝味菊先生常以竹茹、附子与五味子配合使用，谓强心治悸妙药，取其温阳通脉、祛痰安神、潜镇浮阳之功，可谓有异曲同工之妙。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《论经方时方合治心悸之妙用——张姓病案辨治析微》

观此案辨证之精、组方之巧，实得仲景、丹溪心法真传。患者病延五载，心阴耗损而痰浊内蕴，呈现"虚中夹实"之复杂病机，正合《金匮要略》"虚劳虚烦不得眠"与《三因方》"痰饮停积令人怔忡"之论。今析其诊治要义有三：

一、病机辨析独具慧眼
舌干而苔腻、脉细数却伴烦躁失眠，此乃心阴虚损与痰热扰神并见之明证。叶天士《临证指南医案》有云："心营过耗，痰火乘虚内扰"，恰与此证相符。医者明察秋毫，未囿于"见悸止悸"之俗套，深谙丹溪"痰因火动"之旨，故能把握"阴虚为本、痰热为标"之病机关键。

二、方剂化裁暗合古法
炙甘草汤去阿胶、桂枝之温燥，取生地、麦冬滋养心阴；黄连温胆汤去枳实、竹茹之降泄，留半夏、陈皮化痰浊。更妙在佐以丹参、苦参清心活血，煅龙牡潜镇浮阳，此即《医学衷中参西录》"治悸当分标本，养正则邪自除"之实践。尤值称道者，乃取法祝味菊先生"温潜"之意，以五味子合龙牡收敛浮越之气，深得"阴平阳秘"之奥义。

三、次第调治谨守病机
初诊侧重化痰宁心，待标实得缓，三诊即加黄芪益气固本，暗合《脾胃论》"火与元气不两立"之训。后期改投天王补心丹缓图根本，正应王肯堂《证治准绳》"治久病当如园丁培土，既溉其根，复润其叶"之喻。全案治疗次第井然，先开郁闭，后补其虚，终收全功。

此案启示吾辈：经方时方之合用，非简单堆砌，贵在"识病机之枢要，明方义之精微"。正如徐灵胎所言："用药如用兵，贵在审势布阵。"今观此治验，可谓深得经方时方融合之三昧矣。