由阴阳交说《内经》温热病论

    《内经》认为，温病的发生主要有两条途径：一是由于内伤于精，正气不足，复感温热之邪而发病。《素问•金匮真言论》说：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”二是由于冬伤寒邪，潜伏体内，至春复感春温之气而发病；如《素问•生气通天论》云：“冬伤于寒，春必病温。”

    温病系感受温热之邪为病，故与季节气候密切相关。《素问•热论》作了举例说明：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”是说夏至之前发生的外感热病称温病，夏至之后发生的外感热病为暑病，这种以季节气候为依据的分类方法，成为后世温病分类的理论根据。

    温热病的预后转机，主要取决于正邪斗争的盛衰。《素问•评热病论》举“阴阳交”为例：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿阐其说。岐伯曰:人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也，精胜则当能食而不复热。复热者邪气也，汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也；不能食者，精无俾也；病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。”

    所谓“阴阳交”，是指温热病过程中，阳热之邪入于阴分，交结不解的一种危重证候。温热病汗出之后又立即发热，标志着邪热亢盛，正不胜邪。在此基础上再出现脉躁疾（邪盛精衰）、不能食（精气得不到补益，胃气衰败）、狂言（神志散失）等，此即所谓三死候。

    三死候的提出，表明了古人判断温热病预后好坏的基本观点：一以正邪斗争胜衰为依据，正胜邪怯则病退，邪胜正衰则病危。二以胃气、神气的存亡为依据，“有胃气则生，无胃气则死”；“得神者生，失神者死”。三以汗后变化为依据，热病汗后脉静身凉者吉，脉躁身热者凶。这些观点，已广为后世理解和运用。

    温热之邪入经络，可以循经入脏，导致五脏热病。《素问•刺热篇》云：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。”“心热病者，先不乐，数日乃热。”“脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热。”“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。”“肾热病者，先腰痛骨行（ｈéｎｇ）酸，苦渴数饮，身热。”《刺热篇》并将五脏热病划分为“先病”、“热争”、“气逆”三个不同的阶段，表明了热邪的由浅入深，由轻至重的发展过程。

《内经》温热病论发微：阴阳交与三死候的病理机制探赜

《内经》论温热病之要旨，实以阴阳消长、正邪交争为枢机。观《素问》所载，温热病之发生机制可分为"精虚感邪"与"伏邪晚发"二途，此二者皆本于阴阳失衡之理。今就阴阳交之病机与三死候之判断，作一系统阐发。

一、温热病发病之阴阳机理
《金匮真言论》言"藏于精者春不病温"，此乃"阴平阳秘"之要义。精为阴之基，精足则能涵养阳气，使卫外固密。若阴精亏虚，阳无所附，则易感温热阳邪，此即"阴虚阳亢"之病理基础。《生气通天论》所云"冬伤于寒，春必病温"，则揭示寒邪郁而化热之变，暗合"重阴必阳"之易理。二者虽发病途径不同，然皆本于阴阳交感失常。

二、阴阳交之病机实质
阴阳交非谓阴阳和合，实指阳邪深入阴分，阴阳二气逆乱交争之危候。其病机关键有三：
1. 邪正消长异常：汗出复热示正不胜邪，此即《评热病论》"邪胜精衰"之象。正常汗出当为"阳加于阴谓之汗"，今反成阳邪劫阴之征。
2. 胃气衰败机制："不能食"非独脾胃之伤，实乃中焦升降失司，水火不交之候。《内经》以"谷生于精"为训，胃气败则精微化源绝，形成恶性循环。
3. 神机涣散原理：狂言失志为神明之乱，反映热邪已扰动五脏元神。心为君主之官，热入心包则神机化灭。

三、三死候的诊察体系
1. 脉诊精要：脉躁疾不为汗衰，乃真脏脉现之兆。《脉要精微论》云"脉者，血之府也"，躁疾脉象提示阴血枯涸，阳邪独亢。
2. 胃气诊断：结合《平人气象论》"人以水谷为本"之论，不能食者，标志后天之本已绝，较之"脉逆四时"更为凶险。
3. 神志观察：狂言一症，当与《灵枢•本神》互参，既是心神失守之征，亦为五脏精气皆夺之候。

四、五脏热病的传变规律
《刺热篇》所述五脏热病，实开卫气营血辨证之先河。其"先病-热争-气逆"三阶段，暗合：
1. 经气受邪（先病）：邪在阳分，见各经循行部位之症
2. 邪正相搏（热争）：出现脏腑特异性症状
3. 气机逆乱（气逆）：出现危重变证
如肝热病之"小便先黄"，即足厥阴经别"循股阴入毛中，过阴器"之证；"腰痛骨酸"则为足少阴经"贯脊属肾"之候。

结语：
《内经》温热病论构建了以阴阳为纲、脏腑为纬的辨证体系。阴阳交之危候，实为阴阳离决之先兆；三死候之判，乃"察色按脉，先别阴阳"之具体运用。今人研习此道，当知温热病虽变化万端，其要不过阴阳二字。明乎此理，则不仅可解《内经》奥旨，于临床辨治亦大有裨益。

《内经》温热病论发微：阴阳交与三死候的病理枢机

《黄帝内经》对温热病的论述，实开中医温病学之先河。其以阴阳学说为纲，以精气理论为本，构建了一套完整的温热病理论体系。今就阴阳交与三死候之要义，作一系统阐发。

一、温热病发病之两途
《内经》明示温热病发病有内外二因：内因者，"藏精不足"也。《素问·金匮真言论》所谓"春不病温"者，全赖冬令闭藏之德。此与《易经》"君子以俭德辟难"之理相通，皆强调内守之功。外因者，"伏邪晚发"也。《生气通天论》"冬伤于寒，春必病温"之说，揭示了寒邪内伏、遇春阳引动而发的病机，此即后世"伏气温病"理论之滥觞。

二、阴阳交之病机精义
阴阳交作为温热病危候，其病理核心在于"邪正交争，精气溃败"。细析经文可知：
1. 汗出复热：此非正胜邪退之汗，乃阴精外泄、阳邪内陷之兆。《伤寒论》"汗后脉洪大者，与白虎汤"之证，与此机理相通而轻重有别。
2. 脉躁疾：反映邪热鸱张，真阴耗损。《脉经》云"阳邪来见浮洪，阴精衰见躁疾"，正可互参。
3. 不能食：脾胃气败，生化之源断绝。《脾胃论》"内伤脾胃，百病由生"之说，于此得到危重印证。
4. 狂言失志：心神失守，离决之象已现。《灵枢·本神》谓"心藏脉，脉舍神"，热灼营血则神无所依。

三、三死候的诊鉴要诀
1. 汗后脉证相应与否：此乃判断预后的关键。《温病条辨》引申为"汗后当脉静身凉，反躁热者逆"。
2. 胃气存亡：李东垣《脾胃论》强调"元气之充足，皆由脾胃之气无所伤"，与经义一脉相承。
3. 神机得失：《景岳全书》"得神者昌"之论，实本于此。临床当察患者目光、言语、意识状态。

四、五脏热病传变规律
《刺热篇》所述五脏热病，体现了中医藏象理论的精髓：
1. 肝热病见小便黄、腹痛，乃足厥阴经别"循股阴入毛中，过阴器"之故。
2. 心热病"先不乐"，印证《灵枢》"心气虚则悲"之说。
3. 脾热病头重颊痛，反映足太阴经"上膈挟咽"的循行特点。
4. 肺热病恶风寒，体现肺主皮毛之生理。
5. 肾热病腰痛骨酸，符合"腰者肾之府"的定位诊断。

结语：
《内经》温热病论，以阴阳为纲，以精气为本，构建了理法兼备的理论体系。阴阳交之辨，示人察病机之要；三死候之论，教人决死生之机。今人研习温病，当溯本求源，参合后世诸家，方可得其精要。明乎此，则不仅可解经文之奥义，更能指导临床辨证，此乃研读经典之真谛也。