路志正：疏肝脾 调冲任 通闭经

    【典型病案】

    王某，女，29岁，2013年7月25日就诊。

     主诉：闭经半年，患者月经13岁初潮，初规则，后于排卵期出血，经前小腹痛，血量多，有血块，每行经时流出膜样物即痛减，少量白带。纳欠馨，上腹胀，嗳气，泛酸，胃脘部有振水音（下午、夜间甚），眠差多梦，易醒，心急易怒，大便溏、1日3次,不成形，小便黄。既往有甲亢病史2年（甲功：TSA降低；血小板正常；FSH上升，LH上升）。望其形体中等，面色萎黄，偏暗，双目突出，舌体胖边有齿痕，苔暗黄厚干，诊其脉弦细。

    证属：肝郁脾虚，冲任失调。

    治法：益气健脾，疏肝调经，兼调冲任。

    方药：西洋参10克（先煎），功劳叶15克，当归10克，白芍12克，赤芍10克，熟地15克，茯苓15克，柴胡10克，炒白术20克，泽兰10克，泽泻10克，车前子10克（包煎），葛根10克，炒枳实10克，黄连10克，竹半夏10克，炒栀子10克，川牛膝10克，益母草10克，焦三仙（各）8克。8剂，水煎服，日1剂。

    二诊：服上方8剂，月经来潮，纳欲食，腹胀，嗳气，泛酸，胃脘部振水音减，大便稀、1日1行,小便调，白带减少；眠差多梦，易醒，心急易怒。望其舌体胖边有齿痕，质暗红，苔白腻微黄；诊其脉细弦小滑，左脉沉弦无力尺弱。

    治法：润心脾，缓肝急。

    方药：五爪龙40克，西洋参10克（先煎），炒苍术15克，炒白术12克，炒山药15克，莲肉15克，当归12克，龙眼肉12克，炒枣仁18克，茯苓12克，茯神12克，炒三仙（各）12克，八月札12克，炒薏苡仁30克，紫河车10克，木香10克（后下），炙甘草8克，大枣3枚，生姜2片为引。

    14剂，水煎服，日1剂。

    茶饮方：太子参10克，竹节参8克，玫瑰花9克，阿胶珠6克（烊化），山茱萸6克，旱莲草12克，女贞子9克，炒白术12克，仙鹤草15克，陈皮6克，炙甘草3克。7剂，代茶饮，2日1剂。

    三诊：服药14剂后，自觉上腹胀明显减轻，嗳气轻，反酸减，胃脘部振水音减，大便成形、1日1次，眠安梦少，手足心热。舌同前，脉仍弦细滑，尺弱。嘱其遵前方继进14剂。

    四诊：服上方14剂，午后矢气频，胃脘部振水音大减，纳欲食，然食欲仍差，上腹胀感无消，嗳气消，口干减，手足心热减轻，小便黄。望其舌体胖大，边微有齿痕，质暗红，苔白腻，诊其脉象弦细滑小数。

    上方去炒薏苡仁，加半夏曲12克，续进14剂，茶饮方继服7剂。

     五诊：患者服用上方14剂之后，精神好转，大便日行1次，小便调，手足心热减，望其舌体胖大，质暗红，苔薄黄腻；诊其脉象；弦小细滑。

    上方加婆罗子12克，白芍15克，继进14剂，后随访诸症皆安。

    【按】：闭经之证病因病机复杂，或因肝肾不足，气血虚弱，阴虚血燥而致；或因气滞血瘀，痰湿阻滞而然；临证应审证求因，分途而治。本案路志正先期以益气健脾，疏肝调经治之，俾肝气条达，心脾和调，化源充足，冲任得滋，则经血自来；中期则以润心脾，缓肝急缓图。后期则以益中州、助运化为主，充分体现了 “持中央、运四旁、和升降、纳化常”的指导思想。

路志正先生“疏肝脾、调冲任、通闭经”医案析义

路志正先生此案以闭经为主证，融肝脾同治、气血双调、冲任兼顾之法，展现了国医大师辨证之精微与方药之灵动。兹从理法方药四端析义如下：

一、病机枢要：肝郁脾虚为本，冲任失调为标
患者闭经半年，兼见腹胀嗳气、大便溏泄等脾虚湿滞之象，与急躁易怒、脉弦细等肝郁之候并见。路老断为“肝郁脾虚，冲任失调”，深合《内经》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”之旨。肝郁则疏泄失职，脾虚则化源不足，冲任血海空虚，月事不行。其舌胖齿痕、苔黄厚干，提示湿浊郁久化热；胃脘振水音、白带量多，乃脾虚水停之征。甲亢病史与目突、急躁等症，更佐证肝郁化火、阴血暗耗之机。

二、治法次第：先调肝脾以通经，后养心脾以固本
初诊以四君子汤合逍遥散化裁，西洋参、白术益气健脾，柴胡、枳实疏肝理气，佐黄连、栀子清肝火，当归、熟地养血调冲，更以泽兰、益母草、牛膝活血通经。尤妙在焦三仙消食和胃，葛根升清止泻，半夏化痰降逆，共成疏补兼施、升降相因之剂。
二诊经行后转投归脾汤加减，重用五爪龙（即五指毛桃）补脾益气，紫河车填补精血，枣仁、茯神宁心安神，佐八月札疏肝而不伤正，体现“急则治标，缓则治本”之旨。茶饮方以二至丸（女贞子、旱莲草）滋肝肾，阿胶珠养血，参术草健脾，既助汤剂之力，又防煎药之烦。

三、用药特色：动静相宜，润燥得法
路老用药尤重配伍之衡：
补泻同施：如白术配泽泻，健脾利湿而不伤阴；
寒温并用：黄连配半夏，辛开苦降以调中焦；
升降相因：牛膝引血下行，葛根升发清阳；
润燥相济：熟地之滋配枳实之燥，防滞腻碍脾。
三诊后侧重调理心脾，以龙眼肉、枣仁养心血，苍术、薏苡仁祛脾湿，暗合“壮火食气，少火生气”之妙。

四、临证启示
1. 调经重气机：女子以肝为先天，然“见肝之病，知肝传脾”，路老始终注重肝脾同调，以复气血生化之枢。
2. 分期论治：经闭时以通为主，经通后以养为要，契合“血滞宜通，血枯宜充”之训。
3. 顾护脾胃：纵有阴血亏虚，亦以健脾为先，如茶饮方中白术、陈皮之用，彰显“调经不忘和胃”之思。

此案治法环环相扣，方随证转，堪为调理妇科杂病之范本。学者当细究其辨证思路，勿徒执方药而忽其神髓。

路志正教授疏肝健脾、调冲任法治闭经案析

本案以闭经为主症，兼见肝脾失调、冲任失和之象，路志正教授以疏肝健脾、调和冲任为纲，辅以益气养血、清热化湿，层次分明，疗效显著，堪为妇科调经之典范。兹析其理法方药如次：

一、病机剖析
患者闭经半年，伴见经前腹痛、血块、膜样物排出，此乃肝郁气滞、血行不畅之征；纳差腹胀、嗳气泛酸、便溏脉弦，显系肝郁乘脾、脾虚湿阻；而心急易怒、眠差梦多、小便黄，则为肝郁化火、扰动心神之候。舌胖齿痕、苔黄厚干，提示脾虚湿蕴兼有郁热；双目突出、甲亢病史，更佐证肝经郁火之机。综合脉证，病属肝郁脾虚为本，冲任失调为标，兼夹湿热、血瘀。

二、治法方药解析
首诊以逍遥散合四君子汤化裁，重在疏肝健脾、活血调经：
疏肝解郁：柴胡、八月札、炒栀子疏肝清热，白芍柔肝缓急；
健脾化湿：炒白术、茯苓、焦三仙健脾消积，泽泻、车前子利湿泄浊；
调和冲任：当归、熟地、益母草、泽兰养血活血，川牛膝引血下行；
兼顾兼证：黄连、竹半夏清热和胃，葛根升清止泻，西洋参益气扶正。

二诊月经来潮，转以归脾汤加减，侧重补益心脾：
五爪龙、西洋参补气，龙眼肉、枣仁养心安神；
紫河车、当归调补冲任，炒薏苡仁、苍术健脾渗湿；
茶饮方以太子参、女贞子等益气养阴，佐玫瑰花疏肝，标本兼顾。

三、四诊症状渐缓，然脾虚未复，故守方续进，终使气血调和，冲任得养。

三、临证启示
1. 肝脾同调，以复气血生化：路氏深谙“女子以肝为先天”“脾胃为气血之源”，疏肝不忘健脾，健脾佐以疏肝，二者相得益彰。
2. 冲任调摄，重在活血通络：闭经非独攻瘀，路氏以泽兰、益母草等活血不伤正，辅以紫河车填补奇经，体现“通补兼施”之妙。
3. 分期论治，动态调整：初诊疏泄为主，经行后转补益，末诊固护脾胃，彰显“因势利导”的辨证智慧。

此案提示，闭经之治当溯本求源，路氏以肝脾为核心、冲任为枢纽的治法，对现代妇科临床颇具指导意义。学者当细究其辨证思路与用药机巧，勿拘于成方。

（全文约780字）